结核难确诊，治疗再诊断！

刘松山

成都中医药大学附属医院血液科 主任

主任医师/教授、四川省拔尖中医师

微博：四川省中医院血液科刘松山

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第四十四期 本专栏由刘松山医生每周四发文

事件回放

32岁杨先生，2017年12月咳嗽咳痰、心累气紧，颈部、锁骨胡豆大小无痛性包块。就诊呼吸科：胸腔、心包大量积液，多处淋巴结肿大，左侧胸水引流1500毫升。多科室、院外结核专科会诊考虑 “结核性胸膜炎”并诊断性抗结核。1月后胸闷气紧、胸水、肺部感染加重，十余天后感全身乏力、视物模糊、关节疼痛，述“难以忍受、生不如死，最后确诊”T淋巴母细胞淋巴瘤“，距离发病已数月、胸水被包裹分隔，影响肿瘤的治疗。

松山医话：

1、结核确诊难

结核病是感染结核杆菌引起的传染病，80%是肺结核可见咳嗽咯痰、胸闷咯血等肺部症状，极少数是胃肠结核可见慢性腹胀、腹泻等消化功能障碍的症状。发热甚至高热、肺部CT发现阴影，是肺结核重要的表现，同时也是肺部细菌或真菌感染、各种肿瘤的表现。如果没有在痰液中发现本就很难找到的结核杆菌，诊断肺结核很难。同时，慢性肺病、长期服用激素、滥用抗生素、长期吸烟的基础上，肺结核的CT影像会受到不小的干扰也增加了诊断的难度。

结核的诊断通常需要排除感染和肿瘤，而病情危重、临床表现不典型时，难免发生判断失误。比如，杨先生颈部不痛不痒的淋巴结肿大，有肺结核与淋巴瘤的可能，当两者表现相似度高、诊断依据都不足时，任何处理都有诊治的隐患。

2、诊断性治疗

常规强力抗感染后，肺部CT的阴影不吸收、高热持续不退，要考虑结核病、感染与肿瘤的诊断与鉴别诊断。如果高度怀疑结核但无结核证据，高热危重病情需要及时控制，为了明确结核的诊断可以采取试探性的抗结核用药称“诊断性治疗”，属于规范的诊疗措施之一。当高热消退、肺部阴影吸收则表明结核诊断成立，高热危重病情与结核有关。诊断性抗结核要持续4周才能明确抗结核的成功或者失败，所导致的不良后果有：药物导致的高风险肝肾毒性；抗结核失败而病情加重失去救治良机。

诊断性抗结核是一把双刃剑，用药正确和判断错误的可能性都有，它只能解决结核病的问题，如果最终明确与严重的复杂感染，或者淋巴瘤等肿瘤性疾病有关，病情加重而难治复发的可能性就加大了。

3、医疗有苦衷

现代医学发展微观化、临床诊病专科化是现状，如果出现呼吸、肾病、血液、肿瘤等各专业疾病的交叉，多学科协同诊治更显重要。杨先生诊断性抗结核失败，说明跨专业诊病的难度很大，由于初诊科室的选择与所患肿瘤不符，肿瘤非已所长的专家也会出现认识缺陷，就属专业不对口所致。基于专科临床研究和诊治的欠缺，整合医学应运而生，综合实现各学科协调式研究和发展，力图使各学科对人体的研究作为整体予以分析，更注重各专科协同配合与协调，也逐步成为新的疾病诊疗模式。

传统中医讲究人与自然的和谐统一，疾病诊治是各系统的整体分析与相互关系的研究，整合医学的精髓蕴含其中。医学高度发展的今天，传统医学值得借鉴，古为今用在未来医学发展之路上仍大有可为！

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