揭开医保骗保那些新套路

日前，国家医保局部署在全国范围内开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动“回头看”，向各地交办了228例问题线索，其中辽宁、江苏、河南线索数量居前三位，涉及诱导住院、虚报费用、冒刷盗领等骗保问题。

记者采访发现，在有些地方，被检查的公立医院违规率超八成，违规名单中不乏公立三甲医院，有的医院违规屡查屡犯。一些医院骗保手段花样翻新，出现各种“升级版”。

现状

有地方医院违规超八成众多公立医院也搞骗保

近期公布的专项检查结果显示，一些地方违规医院数量大、占比高。

唐山市医保局通报“2018公立医院专项检查行动”情况，该市本级24家公立医院中20家存在医保违规问题，违规率超过八成；乌鲁木齐市人社局通报，41家医疗卫生机构因违规而被退出医疗服务协议管理；长春市人社局专项检查了1166家医保定点服务机构，其中761家定点服务机构存在违规行为。

记者注意到，不仅民营医院，一些公立三甲医院也存在违规行为。长春市内不少公立三甲医院和知名民营医院都在处罚名单内：吉林大学中日联谊医院、长春市中心医院、长春拜博口腔医疗管理有限公司净月口腔门诊部等机构，分别被处以拒付违规费用、扣除年度考评分数、责令整改等不同程度的处罚。

有的医院屡查屡犯。例如，吉林新华医院在今年检查中被发现违规，而在2013年的专项检查中，这家医院已经出现过挂床住院的医保骗保行为。

各地专项检查显示，不少违规医院涉及金额较大。长春市761家医保定点服务机构医保违规金额达1000余万元，四川11家涉案民营医院涉嫌骗取国家医保基金5400余万元。

套路

骗保手段各种“升级版”甚至是半公开集体造假

记者在四川、吉林、湖南等多地调查发现，目前骗保手段出现各种“升级版”。

套路1

虚构支出、伪造病历是常用花招甚至半公开集体造假

“比如抽血一项，虽然没有实施，但在费用支出栏里扣取了费用。”今年7月，湖南泸溪县某乡镇卫生院院长带着12万余元现金，主动向县纪委监委交代了自己医院虚报套取医保资金的行为。

鞍山市某医院原院长李某在职期间，以“为医院创收”为名，呼吁全院职工一起伪造虚假病历、住院治疗费等，骗取医疗保险金。李某因合同诈骗罪被判处有期徒刑10年，并处罚金10万元。

套路2

过度医疗、诱导性看病患者、医保“两头骗”

今年6月，湖北咸宁市就曝光一起过度医疗骗保的案例：湖北武汉某医疗管理公司一伙不法分子，盯上咸宁的乡镇卫生院。该公司安插3名员工同时在咸安区6家乡镇卫生院工作，用免费检查的方式，引诱村民体检，夸大病情并进行过度治疗，然后用村民的新农合医保卡报销套取医保基金，致使卫生院报销费用增长200多倍。

多地出现专门针对高龄老人的骗保案例。有的医院、诊所为了骗保，以免费体检、义诊等名义把一些高龄老人骗到医院，声称他们身体有各种问题，然后随便开点药给这些老人，再利用老人的医保卡虚构病历，套取医保基金。这种方式隐蔽性强，难以发现和查处。

套路3

有的地方挂床骗保成风几乎成行业“潜规则”

“近期，我们对一家医疗机构实施远程查房，发现医院有24人存在挂床骗保行为。”湘潭市人力资源和社会保障局医疗生育保险科科长章奋强介绍，在检查时，发现这家医疗机构登记住院的病人不少，但病房里却见不到几个人，原来是医院和病人“联合”在医院登记住院，通过空挂床位套取医保资金。

章奋强告诉记者，湘潭市2018年以来开展了专项督查行动，发现有的医院挂床骗保行为成风。

防范

完善失信惩戒不能一罚了之推进全国联网用大数据审核

多地一些基层医保局工作人员告诉记者，职工医保监管主要依据医疗服务协议，缺乏法律政策依据，监管部门发现医院“请人住院”、挂床骗保、小病大治等违规行为，只能一罚了之，而处罚内容主要是暂停医院医保支付协议，由于违规成本低，一些医院屡查屡犯。专家建议，应完善社保领域失信行为惩戒政策，对欺诈骗保形成有力震慑，同时加快建立基金监管长效机制，加快医保监管立法。

针对医院和病人数量大、监管机构力量不足的问题，专家建议，可利用大数据技术，加强动态监管，对数据预警做好防范。吉林大学经济学院副教授丁肇勇说，当前亟待健全监管机制，推进医保全国联网，实行全过程监管，提高违规识别能力。

记者了解到，从2014年起，成都就试点了医疗保险智能辅助审核信息系统，同样审核一份医疗费用单据，要筛出疑点，人工审核平均需要20分钟，而智能审核不到1分钟。

●相关链接

看清楚！这14种情况都属于医保骗保行为

允许或者诱导非参保个人以参保人名义住院的。将应当由参保个人自付、自费的医疗费用申报医疗保险基金支付的。挂床住院或将可门诊治疗的参保个人收治住院的。采用为参保个人重复挂号、重复或者无指征治疗、分解住院等方式过度医疗或者提供不必要的医疗服务的。违反医疗保险用药范围或者用药品种规定，以超量用药、重复用药、违规使用有特殊限制的药品，或者以分解、更改处方等方式为参保个人配药的。将非定点医疗机构发生的费用合并到定点医疗机构费用与医疗保险经办机构进行结算的。协助参保个人套取医疗保险个人账户基金或者统筹基金的。擅自提高收费标准、增加收费项目、分解收费、重复收费、扩大范围收费等违规收费行为的。弄虚作假，以虚报、假传数据等方式套取医疗保险基金或个人账户基金的。为非定点药品经营单位销售药品，代刷社保卡的。将医疗保险支付范围外的药品、诊疗项目、医用材料、医疗服务设施或生活用品、保健滋补品等费用串换为医疗保险政策范围内费用，申请医疗保险结算，套取基金支付的。伪造或者使用虚假病历、处方、检查化验报告单、疾病诊断证明等医疗文书骗取医疗保险基金的。使用虚假医疗费票据报销的。其他违反社会保险相关规定，造成医疗保险基金损失的行为。

（综合新华社、央视新闻等报道）

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