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扑朔迷离,风云突变!

来源:成都商报 2018-09-13 01:55   https://www.yybnet.net/

刘松山

成都中医药大学附属医院血液科 主任

主任医师/教授、四川省拔尖中医师

微博:四川省中医院血液科刘松山

微信公众号:松山医学在线

第三十二期 本专栏由刘松山医生每周四发文

事件回放

68岁张大爷,1年前右颈部锁骨处、胸腔多个淋巴结肿大,经活检是“转移性低分化癌”,考虑肺癌转移。2017年10月开始至今年5月,完成6次化疗、25次右颈部淋巴结放疗。6月开始重度贫血:血红蛋白51克/升,重度血小板减少:16×10"9/升,伴有下肢、牙龈的出血,因血小板太少,担心大出血而未检查骨髓。直至8月中旬才检查骨髓并确诊急性髓系白血病,距离发现贫血、血小板减少已2月余。

随后启动适合老年人的小剂量化疗:第3天前额闷胀,查脑CT无脑出血;第7天告知医生已视物不清5天、左眼明显且逐渐加重,查见眼底黄斑区、视网膜出血,双下肢鲜红出血点,连续输注血小板预防大出血;第9天,突发前额头剧痛、恶心欲吐,语言、神志仍清晰。1小时后突然深昏迷、血压骤然大降,十余分钟即呼吸、心跳停止,此乃凶险的颅内出血。

松山医话

1、原发与继发

张大爷的颈部、胸腔淋巴结肿大是彩超、CT所发现,活检证实为“转移性低分化癌”,即是指颈部淋巴结肿大属于肿瘤,怀疑从距离颈部较近的甲状腺或肺转移而来,肺组织是最初的原发肿瘤部位,颈部、胸腔纵隔淋巴结肿大是由肺或甲状腺转移而来的肿瘤,按照肺癌进行6次化疗、25次放疗,并未根除颈部、胸腔淋巴结的肿大。

治疗结束发现的贫血、血小板减少,2月后确诊急性白血病,原因可能是:连续化疗、放疗后继发新的肿瘤,或最初就是急性白血病而非低分化癌导致了颈部、胸腔的淋巴结肿大,只是当时未经骨髓检查证实。

肿瘤化疗、放疗后新发生的不同性质的肿瘤称继发肿瘤(或第二肿瘤),有急性白血病、骨髓增生异常综合征等血液肿瘤,甲状腺癌、乳腺癌等实体肿瘤。

继发肿瘤原因有:肿瘤患病的家族倾向;多次化疗、放疗造成骨髓造血、机体免疫力的破坏,诱发基因和染色体的突变,与放化疗的剂量、频次、持续时间有关。

2、颅内大出血

指脑部血管破裂出血,发生于蛛网膜下腔、脑干、脑室的出血最危险,出血面积越大、血肿压迫脑组织引起功能障碍的危害越大。轻则致残而偏瘫失语、半身不遂、生活难自理,重则致死于数小时内呼吸、心跳停止。

颅内出血见于:高血压病、脑血管畸形、血管瘤、车祸外伤等脑血管破裂;急性白血病、血小板减少症、淋巴瘤等血液肿瘤引起血小板减少、凝血异常而不能止血;大剂量化疗重度骨髓损伤造成重度血小板减少。如果上述多种因素如高血压、脑血管瘤、血液病、化疗损伤,叠加会造成危险倍增。头颅CT、核磁共振、血管造影能够发现具体的部位和状态。过量饮酒、急躁暴怒、便秘时用力排便是诱发、加重颅内出血的原因。

出血征兆或表现:口鼻、牙龈、眼底出血或渗血,前额、头顶、后脑、全颅的头晕头痛或剧痛,恶心、呕吐。张大爷的视力模糊不清、前额闷胀或许是CT难以发现的隐性出血、眼底出血是后续颅内大出血的前奏。

3、思考与感悟

实体肿瘤、血液肿瘤、颅内出血,集复杂、疑难、肿瘤于一身,反映了危重、凶险疾病具有迷惑性、不可预测性、变化多端性,与普通百姓理解的医生能够百病皆治、手到擒来是大相径庭的。肿瘤、血液病、大出血涉及跨学科、跨专业的临床难题,处理的先后缓急不仅需要专业、更需要对疾病的整体的宏观把握,才能在疑难重病救治的抉择中,尽可能两权相害取其轻。

多因素、多病种重叠、交叉,常导致难以预料的突发事件。比如,发生颅内大出血时,医疗救助的能力或许有限,而提高识别、防范危险的认识及其应对措施,才是降低风险发生的第一要素。

中老年人耐受性差、血管硬化、免疫差,能否承受肿瘤与放、化疗双重打击,需要仔细评估、反复思量。从活得久、活得好出发,客观、科学的防治策略或许是:既发挥中医整体观、辨证观、治未病观的特点,又擅长西医攻击肿瘤的方法,两相结合才是灵活而实用的个体化治疗策略。

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