标准规范与量体裁衣！

第三十期 本专栏由刘松山医生每周四发文

刘松山

成都中医药大学附属医院血液科 主任

主任医师/教授、四川省拔尖中医师

微博：四川省中医院血液科刘松山

微信公众号：松山医学在线

事件回放

王女士今年62岁，2018年4月就胃口差、吃不下东西，消化科发现血红蛋白75克/升的中度贫血（女性应＞110克/升），吃了帮助消化、补充铁剂的补血药品。一个月发展到重度贫血，血红蛋白56克 /升，检查骨髓确诊是急性髓系白血病，伴NF1、DNMT3A等基因的突变。家人担心老人体重70余斤耐受不了化疗，想保守治疗。随后，采取中药扶正、化疗减少剂量的方案，实际化疗药量较标准用量减少了1/3以上，身体也能承受了。完成2个疗程后，骨髓中的白血病细胞已从最初的48%降至1%，评估是完全缓解（白血病细胞低于5%）。

松山点评

1、标准有缺陷

急性白血病、实体肿瘤需要化疗攻击肿瘤细胞，化疗剂量是公式计算出来的，取决于两个参数：身高、体重，符合国际、国内惯例和标准。其他影响疗效、毒副反应、长期生存的因素，并不出现在计算公式中，如年龄高低、体质好坏、男女差别、心肝肾等基础疾病的差别等。于是可能带来明显的困惑：高个瘦子与矮个胖子，中老年与青壮年，体质结实与身患高血压、糖尿病或有失眠焦虑，公式算出来的用药剂量不体现这种个体差别，而剂量有可能相近。在长期规律联合化疗中，不同个体在疗效、药物耐受、毒性反应、长期生存上会存在很大差异。以身高、体重为参数计算化疗药剂量，有明显缺陷。所谓剂量的科学测算，要尽可能分析不同的影响因素，在标准剂量的基础上量体裁衣、予以调整。

2、缺陷需调整

公式计算的药量能否适用不同个体，需要综合的临床分析，否则和电脑诊病、百度处方没有区别。审时度势的差异化用药，决定了治疗的最终预后。中老年的衰老使身体耐受性较弱，用药的适宜剂量要尽可能使患者获益而并避免毒性。

王女士体重70斤而年龄较大、体质单薄，集体虚、肿瘤、化疗多重危险因素于一身，很难耐受公式化用药剂量。制订方案就大幅降低了化疗力度、减少了药量，否则肿瘤未杀灭，自身器官、骨髓却在重创中难以恢复。同期予以健脾补肾、填精补髓、益气养血的中医治疗有助于保护正气、固护心肝肾与胃肠功能，提高连续化疗后的创伤修复力，相当于加强了防守而一定程度减轻化疗毒性。否则，超过王女士耐受性的强化疗，或者就“钱没了，人也没了！”

3、调整以致远

古树上的树疙瘩类似肿瘤，没有挖掉它，古树照样无忧无虑地生活，我们可以从中受到启示。如果得了难治性的恶性肿瘤，也不是都能治愈，对此要有打得赢就打、打不赢就跑的思想，实际是一种明智的选择和战术。化疗难以消灭肿瘤，就不要与之死拼硬碰、无畏受损，要懂得回避锋芒，以保存继续治疗和生存的机会。两军对垒，如果没有“胜招”不妨下“和棋”，既是一种与瘤相处的生活方式，也是一门行医的艺术。

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