深化医改服务百姓“一体化”：医疗保健送到“家”

郭建（中）进行教学查房医护人员开展义诊宣传■ 本报记者 戴余乐 文/图

近年来，随着人们生活水平提高、饮食结构改变等，糖尿病发病率逐年升高，现已成为严重危害国人健康的疾病。但由于我国专业糖尿病治疗机构、人员和设备不足，加之公众和患者对糖尿病防治认识不够等，又使糖尿病成为知晓率低、达标率低，费用高、致残率高的疾病。据相关临床数据统计，目前，我国已知糖尿病患者中，只有25.8%的人接受了糖尿病的治疗，而在那些接受治疗的患者中，也仅有39.7%的患者血糖得到了适当控制。特别是基层社区和农村地区，糖尿病人管理问题尤为严重。

为贯彻四川省卫生计生委《关于建立完善分级诊疗制度的意见》精神，充分整合、合理利用医疗资源，进一步规范市中区糖尿病的诊断和治疗，普及糖尿病知识，提高公共防控意识，今年1月27日，市中区人民医院正式启动了“医院—社区（乡镇）糖尿病一体化管理（以下简称‘一体化\’）”项目。

实施至今，该院已与市中区苏稽镇中心卫生院、平兴乡卫生院、茅桥镇中心卫生院、土主镇中心卫生院、九峰乡卫生院，以及牛咡桥、鼓楼街、石雁儿、通江、肖坝、大佛、上河街、张公桥社区卫生服务中心、大田社区卫生服务站等14家基层卫生机构签订《医院—社区（乡镇）糖尿病一体化项目》合作协议，通过建立“点对点”帮扶、双向转诊绿色通道、“一体化”管理网络，以及建立培训基地等方式，实现医疗资源的有效整合。

亮点一

提高辖区糖尿病管理水平

“成立‘医联体\’团队，定期组织糖尿病相关知识培训和教学查房以及短期进修学习，建立‘一体化\’管理微信群，在群中上传培训资料、交流培训心得等。”

“建立双向转诊的绿色通道，通过培训，让基层医疗机构掌握糖尿病的分级管理要求，明确转诊的指标与时机。”

“在科室安装社区管理的科灵系统工作平台，对社区糖尿病人进行电话回访，做好相关记录，存档。”

众所周知，糖尿病属于慢性病，就目前而言，还不能根治。要最大限度地降低糖尿病对人体的伤害，就需切实提高疾病检出率、管理率及控制率。但在基层地区，由于医务人员专业素质参差不齐，使得糖尿病预防、诊治水平，距离“规范化”、“标准化”的要求还存在很大差距。

怎样才能加强基层医疗机构人才队伍的培养，提高其服务和教育水平呢？为此，市中区人民医院“一体化”项目组成立了以院长胡奎为负责人，内分泌科主任、副主任医师郭建为执行负责人的糖尿病医护管理团队。并特别邀请四川大学华西医院内分泌代谢科主任童南伟教授为“一体化”项目相关人员进行统一授课培训。此外，还多次组织合作单位开“碰头会”，就项目合作中的重点和难点问题进行分析、讨论，并制定解决方案。

“通过前期考察和实践，我们形成了‘接上来、送下去\’的系统教育方案。”郭建谈道，在此过程中，“一体化”项目组定期组织社区、乡镇医务人员到市中区人民医院集中培训，统一配备授课教材；分批次免费接收对口社区卫生服务中心和乡镇卫生院的医务人员到该院内分泌科进行短期进修与参观学习。同时，还不定期派专家组深入基层，开展教学查房工作，对基层医疗机构在糖尿病基本保健服务中遇到的问题作相应解答。并建立双向转诊的绿色通道，完善“一体化”管理网络建设。

截至目前，市中区人民医院“一体化”项目组已集中开展业务培训5次，初步达到建设一支专业素质良好的糖尿病管理医护团队的目标。

亮点二

优质医疗资源送到“家”

“糖尿病本身并不可怕，可怕的是其慢性并发症。因此糖尿病患者一定要及时就医、科学控制，让血糖保持在正常水平。”

3月19日，“一体化”项目首次义诊活动在市中区石雁儿社区卫生服务站进行。由市中区人民医院内分泌科主任、副主任医师郭建率队的专科医护团队，不仅为社区百姓进行了健康讲座，普及糖尿病防治知识；为糖尿病人进行饮食指导，发放糖尿病宣传资料，接受现场咨询问诊等。同时，还免费为百姓测量血压、血糖，帮助其进一步了解自身健康状况。

从3月份第一场义诊活动开始，市中区人民医院“一体化”项目组就保持着一月一场，甚至一月两场的频率深入基层，为当地百姓送医、送知识。截至11月份，该院已到市中区石雁儿社区、泊水街社区、苏稽镇、平兴乡等社区、乡镇进行义诊宣传10次。

“糖尿病之所以在农村地区始终存在‘管理难、控制难\’的问题，除了与基层医疗条件等因素密切相关外，还与地区百姓自我管理意识不强有较大关系。”郭建表示，糖尿病作为一种慢性终身性疾病，在其漫长的病程中，患者与医护人员相处的时间非常有限，更多时候，患者还是自己或与家人一起面对糖尿病。而如果在这大部分的时间里不管理好血糖，长此以往，就容易出现各种并发症，最终影响患者的生活质量，甚至危及生命。“因此，提高百姓防病治病意识，加强糖尿病知识宣传，也是‘一体化\’项目的重点。”

据了解，接下来，市中区人民医院将进一步深化创新，学习其他地区“一体化”经验，继续强化内分泌科糖尿病管理医护团队的业务能力及沟通交流能力，通过培训提高社区、乡镇医务人员专业理论知识，掌握糖尿病筛查、诊断及治疗规范；健全该院与社区、乡镇的双向转诊的绿色通道，提高双向转诊率；健全门诊、社区、乡镇糖尿病教育培训基地，提高患者对疾病的知晓率、自我预防及自我保健意识；完善社区、乡镇糖尿病管理的随访网络，加强随访。此外，“一体化”项目组还将为糖尿病患者建立“健康卡”，并联合相关科室，增加一体化管理疾病项目，如：高血压、冠心病、慢性阻塞性肺疾病等，以便进一步提高基层医疗机构综合诊疗能力，让基层百姓在“家”即能“看好病、养好病”。

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