什么是职工医保门诊共济保障？门诊看病可报销职工医保个人账户可成为“家庭账户”

本报讯(记者 姚永凯 董军宏）2月17日，陕西省医疗保障局召开全省医保工作视频会议。会议提到今年的重点工作，即要建立职工医保门诊共济保障，6月底前出台落实办法，年底前同步实施普通门诊统筹和个人账户改革。

建立健全职工医保门诊共济保障机制是深化医疗保障制度改革的重要内容，涉及广大参保人员切身利益，这也是日前省政府办公厅发布《陕西省建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施方案》（以下简称《方案》）中提到的内容。为什么实施门诊共济改革？改革后，职工医保个人账户有什么变化？普通门诊医疗费用能报销多少？个人账户和统筹基金结构将会有哪些调整？针对群众关心的热点问题，记者采访省医保局进行了解读释疑。

根据《方案》，到2022年底，陕西省全面建立职工医保普通门诊统筹制度，普通门诊医疗费用纳入统筹基金支付范围，政策范围内支付比例不低于50%；职工医保基金内部结构更加优化，个人账户管理机制更加完善；门诊医疗费用支付方式改革稳步推进，门诊统筹医保管理和基金监管机制更加健全。《方案》提出，按照国家要求，统一职工医保个人账户计入办法，合理确定计入水平。在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入，计入标准为本人参保缴费基数的2%，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金；退休人员个人账户原则上由统筹基金按定额划入，划入额度调整到统筹地区实施改革当年基本养老金平均水平的2%左右，具体定额标准由各统筹地区医保部门会同财政部门根据基金运行实际确定。

“在职职工个人缴费全部计入个人账户，而单位缴纳的全部计入统筹基金，不再计入个人账户；退休人员的个人账户也进行了改革。这样的话能腾出来一部分资金，用于建立职工医保普通门诊统筹。”省医保局医药服务管理处副处长张占锋说。表面上看，个人账户新计入的金额减少了，但个人的医疗保障权益并不会受到损失。《方案》改革实施后，职工医保普通门诊费用也可以报销，政策范围内的报销比例不低于50%，各市根据基金具体情况设置，有一定的起付线和适合的报销比例及封顶线。目前看着好像减少的钱是用来增强门诊保障的大“基金池”，提高参保人员门诊待遇。

多年来，我国基本医保制度以保住院为重心，住院的医保报销比例较高。门诊费用除了门诊慢性病、特殊疾病等特定病种纳入医保统筹基金报销外，其他普通门诊医疗费用都只能通过个人账户支付。实施职工医保门诊共济保障机制后，日常门诊治疗纳入医保报销，医保基金离职工的“距离”就更近了，可以化解门诊费用的风险。

《方案》实施后，除门诊费用可报销外，还将完善门诊慢性病、特殊疾病保障政策。进一步做好职工医保门诊慢性病、特殊疾病保障工作，统一全省职工医保门诊慢特病病种，将部分诊断明确、发病率高、需要长期门诊治疗以缓解和控制病情，且个人负担较重的疾病纳入职工医保门诊慢特病保障范围。不断健全门诊共济保障机制，逐步由病种保障向费用保障过渡。对部分适合在门诊开展，比住院更经济方便的慢特病特殊治疗，可参照住院待遇进行管理，更好减轻参保患者医疗费用负担，鼓励患者在门诊就医。

同时，《方案》还提出，职工医保门诊保障待遇的支付要适当向退休人员倾斜，对不同等级和类型的定点医疗机构设置差异化的支付比例，适当提高基层医疗机构以及传染病、精神疾病等专科医疗机构支付比例。

这次改革还有一个很大的变化，就是职工个人账户原来只能个人用，改革后个人及配偶、父母、子女在定点医疗机构就医时发生的个人支付医药费用，都可以由个人账户来支付。原来家庭中有人医保个人账户存在结余现象，也有人个人账户入不敷出。实施改革后，医保个人账户就有了互助共济的功能，有助于分散费用风险。此外，《实施方案》强调，个人账户本金和利息归个人所有，可以结转使用和依法继承。

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