翩翩君子立志攻“心”

李志立，西安大兴医院心血管内科主任。医学博士，副教授。1996年至1997年在英国牛津大学分子医学研究所学习肥厚型心肌病等遗传性心脏病。擅长冠心病、先心病与心律失常介入诊治。独立开展冠心病介入手术、室上性心动过速、室速射频消融术、永久起搏器植入术、先天性心脏病室缺、房缺、动脉导管未闭封堵术等复杂手术20余年，手术上万例。担任中华医学会陕西分会心血管病委员、西安医学会结构性心脏病分会副主任委员、陕西省心血管专科联盟第一届理事会常务理事，国家卫健委介入培训基地导师（冠心病及心律失常介入治疗）等职务。承担并完成国科金、陕西省及军队基金4项，发表论文20余篇，SCI4篇。

45岁以上要留心“隐形”杀手冠心病

1982年，李志立考上原第四军医大学医疗专业本科，1993年获得硕士学位，1999年获得博士学位。毕业后分配到唐都医院心内科，一干就是30多年，练就了炉火纯青的技术。

李主任接诊非常快，听完病人的基本症状陈述，他就能做出病情判断，给病人讲解发病机理和治疗方案。那份从容和自信，来自于临床几十年的积累。有的老年人拿了一堆检查单，摊开在桌子上，有的听力不好，有的顾虑重重，他就大声的反复解说，帮忙整理检查单。一个上午下来，嗓子喊哑了。李主任打趣说，别人门诊费脑子，他出门诊费嗓子。

很多老百姓都知道，冠心病是隐形杀手。李主任介绍说，冠心病的全称是冠状动脉粥样硬化性心脏病（CHD），其病理基础是粥样硬化斑块造成冠状动脉腔内狭窄，当斑块破裂、血栓形成后，血管完全闭塞，血流中断，导致急性心肌梗死。冠心病是心血管病中最常见、最危险，也是最可防可治的疾病。

“心血管病的介入治疗是一种艺术。”这是李志立对自己专业的理解和追求。李志立于2001年率先在唐都医院独立开展复杂冠状动脉介入手术，包括左主干、慢性闭塞病变的支架植入术，心肌梗死患者急诊介入治疗等。20余年的积极探索，上万例手术的总结积累，让他在冠心病的诊治方面形成自己的独特优势。病情判断清楚准确，手术做得干净利落。李主任性格沉稳，不爱张扬，但是临床口碑好，找他手术的患者络绎不绝。他的“粉丝”常年追随着他，老病号慢慢成了老朋友。李主任自嘲是心脏血管的“清道夫”，在用大禹治水的原理来做冠心病的诊断和治疗。

冠心病与高血压息息相关，我国高血压发病率一路“走高”，说到这个话题，李志立忧心忡忡。2014年普查数据我国约有2.7亿高血压患者，冠心病患者770万。约1/5的成人患高血压，大于45岁者3人必有1人高血压。这个数据还在呈上升趋势，70%脑卒中患者和50%心梗患者都与高血压有关。遗憾的是，大多数高血压病因和机制仍不清楚。多年来，李主任利用休息时间在院内外举办主题讲座，不遗余力地进行科普宣教，就是为了让普通百姓建立防病的意识。“留心一点点，健康一百年”成了他的口头禅。

冠心病预防“六层塔”力争不登顶

和他配合的医生小李说，看李主任手术是一种享受。在狭窄的血管里放支架，需要眼观“六路”，看操作、看显示屏、看监护仪、看助手、看护士。李主任处理得非常娴熟，气定神闲，有条不紊，各种情况了然于胸。包括和患者家属谈话，既有临床数据作支撑，还有通俗易懂的讲解。正是李主任精湛的技术、丰富的经验赢得了患者及家属的信赖。

李志立常常给患者讲，冠心病是上帝的选择。为什么？先天遗传，后天多因素影响。面对患者的困惑，他说，也不是没办法。冠心病可防、可测、可治。科学干预可以阻止大约90%心脏不良事件发生。李主任的话给患者吃了一颗定心丸。

根据他的临床经验，中老年人、有易患因素的人、生活方式不对头的人（抽烟、饮酒、不运动、体力透支）、压力大（心太累、雄心勃勃、焦虑、抑郁）的人，容易患冠心病。明确诊断糖尿病、高血压、高血脂、肥胖，还有吸烟、酗酒、高龄及家族史、缺乏运动的人，则是患冠心病的高危因素。这些危险因素中，高血压相当于3个危险因素之和。新近发现的危险因素还有雌激素水平、胰岛素抵抗、尿酸增高、炎症等。李主任郑重提醒：年龄大于45岁的男性，大于55岁的女性尤需重视。

一般人的就诊习惯是有症状才去医院，但部分冠心病患者平时并无症状，不会提前报警，让人往往措手不及。患者朱女士，因“阵发性心慌、胸闷、胸痛4年余”就诊，平日病情稳定，每次发作均与劳累、紧张情绪激动有关，也曾经在外院以更年期治疗过。就诊过程中，李主任坚持让她做冠脉造影，果然显示LAD中段80%狭窄，置入支架1枚。在科室教学查房时，李主任讲到，冠心病有时并无典型心电图改变，对于有症状患者，尤其出现活动耐量异常者，应警惕冠心病的可能。

59岁患者刘某的就诊经历有些奇特。他是因“腹泻、呕吐2天”入院。冠脉造影示：右冠完全闭塞，并置入支架1枚。术后一天三度AVB恢复。李主任给患者讲到，冠心病有时并无心绞痛症状，或有不典型症状。应警惕寂静心绞痛和无痛性心肌梗死的可能。刘某出院后还一直觉得自己幸运，拉肚子2天，幸亏遇到李主任了，没想到查出来一个“定时炸弹”，想想就后怕。

李主任解释说，上述这样的病例，不能被简单的外在表现迷惑，需要统一观和整体观。他给我们做了一个形象的比喻，冠心病治疗干预就像一座塔，第一层：生活方式改良，需要戒烟、限酒、运动平衡。以饮酒为例，红白啤酒均在1两以内最好，超过2两不安全，超过5两等于慢性自杀。第二层：易患因素控制，指降压、调脂、控糖、减重。第三层：抗缺血治疗等。第四层：抗炎治疗。第五层：抗聚、抗凝、抗栓。第六层：血管重建。他强调，基础越牢靠，塔越结实。生活方式改良是基础，药物治疗是保证，血管重建能锦上添花。做好塔的一二层能减少80%的冠心病发病，做好塔的一至五层能减少80%的冠心病手术，做好塔的一至六层，能减少80%的心脏事件发生。每个人都要从“基层”做起，力争不“登顶”。

科技是一把双刃剑，李主任说他更希望人们拥有一个积极的健康的好心态，通过向善、尊重、进取等获得内心和谐，获得有质量的健康。

冠心病治疗“六步法”配合最关键

结合新版冠心病的诊治指南，李主任总结了六步策略：第一步：首诊评估，明确诊断。患者因胸痛或者胸部不适就诊时，必须根据患者的主诉、有限的资料、体格检查以及简单的针对性检查立即进行评估。第二步：危险评分，指导策略。第三步：确诊方式，造影为首。确诊方式对患者的预后意义重大，从危险评分判断病变程度和特征，决定血管重建的指征和方式，为患者治疗及预后提供参考。例如，没有病变或者病变较轻的患者可以减少住院时间及费用；病变较重者可尽快行PCI术（心脏支架手术）或者选择CABG术（冠状动脉搭桥术）。第四步：优化转运，介入为主。则是按照时间区分急诊介入（绿色通道）、紧急介入（2小时）、早期介入（24小时）、延迟介入（25-72小时）等。既争分夺秒抢救病人，也根据病情合理使用医疗资源。第五步：保守治疗，缺血管理。第六步：二级预防，药物奠基。特别强调药物是治疗急性冠脉综合征的基石，需要继续服用阿司匹林、氯吡格雷和β-受体阻断剂等，积极控制高血压和高血糖，戒烟，合理饮食，维持理想体重，坚持有氧锻炼等，保持良好的心理状态和乐观精神。

在李志立眼里，心脏是个复杂的器官，动静脉血的泵进泵出，砰砰跳动的过程，虽然单调规律，但是和谐优美。他就是心脏血管“清道夫”和“养护员”，“天天留心一点点，享受生活一百年”。经他诊治后，一条条健康跳动的心电图曲线，是他职业生涯的真实记录和最好回馈。文/梁红娟图/阮班慧

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