“十大全覆盖险种”保险责任及理赔流程介绍

　 ———全市覆盖，西北首家，2014年1月开办

　 保险责任：

　　见义勇为导致伤残或死亡的，自然灾害或抢险救灾导致伤残或死亡的，由保险公司按照保险合同约定负责赔偿。

　　赔偿标准：

　　l、自然人因见义勇为或自然灾害导致死亡的，按每人50000元标准进行赔偿。

　　2、参加了基本医疗保险的自然人因见义勇为或自然灾害致伤进行急诊、抢救、住院治疗的，经城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险或“新农合"报销后，对未报销差额，按90%的比例进行赔偿；未参加基本医疗保险的自然人因见义勇为或自然灾害致伤进行急诊、抢救、住院治疗的，对符合陕西省基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准的医疗费用，按70%的比例进行赔偿；每人一个保险期间内医疗费用赔偿限额5000元。

　　3、伤残理赔标准：在保险期间内，自然人因见义勇为或自然灾害导致伤残的，根据伤残等级按比例进行赔偿，每人限额50000元。

　　二、【全民意外保险】(一元民生附加意外伤害保险)

　　———全市覆盖，全国首家，2017年3月开办

　　保险责任：在保险期间内被保险人遭受意外伤害，并自意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害身故的，保险人按保险金额给付身故保险金。

　　被保险人因遭受意外伤害且自该意外伤害发生日起下落不明，后经人民法院宣告死亡的，保险人按保险金额给付身故保险金。但若被保险人被宣告死亡后生还的，保险金受领人应于知道或应当知道被保险人生还后30日内退还保险人给付的身故保险金。

　　在保险期间内被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害造成本保险合同所附《人身保险伤残评定标准》所列伤残程度之一的，保险人按《评定标准》所对应伤残等级的给付比例乘以保险金额给付残疾保险金。如第180日治疗仍未结束的，按当日的身体情况进行伤残评定，并据此给付残疾保险金。

　　在保险期间内，被保险人遭受意外伤害，并在中华人民共和国境内（不包括港、澳、台地区）二级或二级以上医院或保险人认可的医疗机构进行住院治疗，保险人按约定给付意外住院医疗保险金。

　　赔偿标准：住院医疗费用，承保机构对基本医疗保险基金支付和第三方赔付后的剩余部分进行赔偿，限额为1000元；伤残，承保机构结合具有资质的司法鉴定机构出具的残疾鉴定报告，依据《人身保险伤残评定标准》(中保协发〔2013〕88号)，最高一次性提供5000元赔偿；死亡，承保机构一次性给予5000元赔偿。

　 理赔流程：

　　第1步，报案。发生保险事故后，参保群众本人或其法定继承人，事故第三方等应在48小时内拨打承保机构专线电话“95518”或到服务网点报案。

　　第2步，核定保险责任。承保机构接到报案之日起5个工作日内，做出保险责任核定。对于较为复杂的保险事故，应在15个工作日内完成核定工作。不属于保险责任的，承保机构应在核定工作结束后3个工作日内，向理赔申请人出具不予理赔通知书。

　　第3步，申报人收集资料。属于保险责任的，承保机构应一次性告知申报人应收集的理赔资料

　　第4步，按时进行赔付。承保机构收集齐全理赔资料后10个工作日内将赔偿资金一次性拨付至参保人员或其法定继承人指定账户。

　　三、【家庭平安保险】(治安保险)

　　———全市覆盖，2016年9月开办保险责任：

　 (一)火灾、爆炸；

　　(二)雷击、台风、龙卷风、暴风、暴雨、洪水、暴雪、冰雹、冰凌、泥石流、崩塌、突发性滑坡、地面突然下陷；

　　(三)飞行物体及其他空中运行物体坠落，外来不属于被保险人所有或使用的建筑物和其他固定物体的倒塌。保险事故发生后，被保险人为防止或减少保险标的的损失所支付的必要的、合理的费用，保险人按照本保险合同的约定也负责赔偿。限额1500元。

　　被保险人存放于保险单所载明地址内的保险标的，由于遭受外来人员盗抢(指盗窃或抢劫，下同)，并已经公安部门确认为盗抢行为所致的直接损失，限额1000元。

　　被保险人(或其同住的家庭成员及雇员)在保险单载明的住所，因过失造成第三者的人身伤亡或财产的直接损毁，依法应由被保险人承担的经济赔偿责任，限额1000元。

　　被保险人因见义勇为行为被县级(含)以上人民政府授予见义勇为荣誉称号的，保险人根据本附加险合同约定赔偿见义勇为赔偿金。限额1500元。

　　四、【政策性农房保险】

　　———全市低保户五保户及建档立卡贫困户全覆盖，2014年3月开办

　 保险责任：

　 (一)火灾、爆炸；

　　(二)雷击、台风、龙卷风、暴风、暴雨、洪水、暴雪、冰雹、冰凌、泥石流、崩塌、突发性滑坡、地面突然下陷；

　　(三)飞行物体及其他空中运行物体坠落，外来不属于被保险人所有或使用的建筑物和其他固定物体的倒塌。保险事故发生后，被保险人为防止或减少保险标的的损失所支付的必要的、合理的费用，保险人按照本保险合同的约定也负责赔偿。

　　前款原因造成的保险事故发生时，为抢救保险标的或防止灾害蔓延，采取必要的、合理的措施而造成保险标的的损失，保险人按照本保险合同的约定也负责赔偿。

　　五、【校园方责任保险】

　　———全市覆盖，2011年8月开办

　　保险责任：在保险期间内，在中华人民共和国境内(港澳台地区除外),在被保险人的在校活动中或由被保险人统一组织或安排的活动过程中，因被保险人疏忽或过失导致学生的人身伤亡，依法应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按照本保险合同的约定负责赔偿：

　　在保险单列明的保险期限及承保区域内，在被保险人统一组织的校内外活动中，因自然灾害、学生自身原因、校外的突发性侵害等意外事故导致被保险人的在校学生发生人身伤亡，而被保险人并无过失或行为并无不当，但是依法仍需对受害学生承担经济补偿责任时，保险人按照本附加保险合同的约定负责赔偿。

　　六、七【政策性小麦、玉米保险】

　　———全市覆盖，全国率先，2016年6月开办

　　保险责任：在保险期间内，由于下列原因直接造成保险小麦、玉米的损失，且损失率达到30%(含)以上时，保险人依照本保险合同的约定负责赔偿：

　　(一)暴雨、洪水(政府行蓄洪除外)、内涝、风灾、雹灾、冻灾、旱灾、地震；

　　(二)泥石流、山体滑坡；

　　(三)病虫草鼠害。

　　八、【城镇居民大病保险】

　　———全市覆盖，2015年1月承办

　　我公司自2015年1月1日起承办铜川市城镇居民大病保险业务，2015年承保18.8万人，保费收入376万元，累计赔付案件1171件，赔付金额435万元；2016年承保14.22万人，保费收入284万元，截止2017年3月8日，累计赔付案件993件，赔付金额346.77万元。

　　保障对象：

　　城镇居民大病保险保障对象为参加商洛市城镇居民医疗保险，并全额缴费的参保人员。

　　保障范围和报销比例：

　　城镇居民大病保险与基本医保支付范围相衔接，商洛市城镇参保居民当年发生的医疗费用按照基本医疗保险规定报销后，政策范围内个人负担超过1万元以上的部分，城镇居民大病保险分段按比例给予补偿。

　　九、【新农合大病保险】

　　———全市覆盖，2016年1月承办

　 我公司自2016年1月1日起承办铜川市新农合大病保险业务，2016年承保43.82万人，保费收入1276万元，截止2017年3月8日，累计赔付案件2379件，赔付金额1000万元。

　　保障对象：

　　2016年凡参加商洛市新农合的居民，因病住院医疗费用按新农合基本医疗保险政策规定报销后，符合大病保险报销条件的均可享受大病保险政策(结算以出院日期为准)。

　　保障范围和报销比例：参合居民住院费用按照新农合基本医疗保险政策规定报销后，个人自付合规费用部分达到1万元(包括年度内多次住院累计，不含1万元)起付线以上部分纳入大病保险。纳入建档立卡的贫困参合居民报销比例均提高10个百分点。新农合年度个人累计报销补助封顶线为30万元。

　　报付流程：

　　定点医疗机构。参保参合居民在定点医疗机构住院出院时，个人负担医疗费用分别达到大病保险范围和起付标准以上部分，按照大病保险规定补偿比例实行直通车式补偿，达到“一站式”即时结算，患者出院时只需缴纳个人自费部分。

　　非定点医疗机构。参保参合居民在非定点医疗机构住院，自付部分符合大病医疗保险报销规定的，由参保参合居民提供医疗机构住院费用结算单等有关材料，经户籍所在地的大病保险经办审核后，补偿款转至患者指定账户。

　　十、【养老机构责任保险】

　　———全市覆盖，西北首家，2014年5月承办

　 一、意外伤残或身故责任。

　　在保险期限内，与养老服务机构签订服务合同的服务对象，因在养老服务机构责任范围内发生意外事故遭受人身伤害或身故的，依照法律应由养老服务机构承担的经济赔偿责任，由保险公司按照约定负责赔偿。发生保险事故时，养老服务机构为防止或减少服务对象的人身伤害所支付的合理的、必要的施救费用，由保险公司按照约定负责给付。

　　二、法律费用。

　　保险事故发生后，养老服务机构因保险事故而被提起仲裁或者诉讼的，对应由养老服务机构支付的仲裁或诉讼等相关费用，保险公司按照约定负责给付。

　　在保险期间或保险合同载明的追溯期内，在保险单中列明的区域范围内,发生下列情形导致服务对象遭受人身损害，由受害人在保险期间内首次向被保险人提出损害赔偿请求，尽管被保险人已经履行了相应义务，行为并无不当，但法院或仲裁机构仍判决或裁决被保险人需对受伤害服务对象给予经济补偿时，保险人按照本保险合同约定也负责赔偿：

　　(一)火灾、爆炸、煤气中毒所造成的意外事故；

　　(二)高空物体坠落所造成的意外事故；

　　(三)非被保险人原因突发停电、停水造成的意外事故。

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