精准靶向序贯治疗 助力肺癌患者长生存

山东第一医科大学第三附属医院肿瘤内二科主任孙亚红教授

“记不清这是自己看的第几篇有关肺癌的文献，女儿在旁边提醒我，至少4000篇了。其实女儿不比我看得少，许多国外发表的英文文献，都是女儿翻译后交给我的。妻子确诊肺癌后，这样的阅读就成为我和家人的睡前常态，至今已六年。对肺癌的了解越深，我越能深切体会到根据患者实际情况进行针对性治疗和护理的重要性。”张先生，一位晚期肺癌患者的丈夫，对记者说。

肺癌是全球癌症主要死因之一,且高居我国癌症发病率及死亡率榜首！根据这两年全国癌症登记中心发布的中国肿瘤登记年报，每年新发的肺癌病例达73.3万。山东第一医科大学第三附属医院肿瘤内二科主任孙亚红教授表示：“肺癌是我国最常见的癌症之一，严重危害人类的健康与生命。早期肺癌通过手术治疗，治愈率可达90%以上，因此肺癌的早诊早治非常重要。但是，我国约七成肺癌患者就诊时已是中晚期，这时候的治疗方案就比较复杂了，需要因人而异。目前，我国肺癌的精准化治疗已经非常成熟了，即使是晚期肺癌，通过合理的药物‘排兵布阵’，也能获得更长的生存期。”

精准靶向治疗 肺癌治疗的新选择

从15年前开始，第一代靶向药物的诞生开启了晚期肺癌的靶向治疗时代。近年来，分子靶向药物治疗发展迅速，为晚期肺癌患者带来了曙光。

靶向治疗是“上帝送给亚洲人的礼物”。在亚洲，EGFR基因突变的发生率很高，大约50%的非小细胞肺癌患者存在EGFR基因突变阳性，这些患者适合使用靶向治疗，治疗的靶向药物称作EGFR-TKI抑制剂。

“针对肺癌晚期的病人，推荐先去做检测，检测出有基因突变的患者可以使用靶向药物治疗。”孙亚红表示，“EGFR-TKI是目前EGFR突变的NSCLC患者一线治疗的最佳选择，它可以有效地延长患者的生存期。并且，使用靶向药物的患者无需住院，一天一片方便且疗效好，大大加强了患者的治疗依从性。真正做到了世界卫生组织所说的，癌症可以作为一种慢性病来治。”相较于化疗，EGFR-TKI有其特有的不良反应，如腹泻、皮疹等，但是这些不良反应大多数都是可防可控的。所以EGFR-TKI使众多患者在延长生存期的同时提高了生活质量。

分型而治 优化选择至关重要

随着临床科研不断深入，肺癌靶向治疗相较于以前要更加“精准”，尤其是临床上已经发现靶向药在EGFR不同突变亚型中具有明显的疗效差异。因此目前普遍认为，对于EGFR的不同突变亚型，应该选择不同的靶向药治疗。

目前国内有一、二、三代靶向药，针对三代药，如何“排兵布阵”更好地运用，以及与其他的治疗方式像化疗、放疗联合使用，让患者得到最大的效益，也是医生们在不断探索的方向。

“从疗效方面看，目前有研究证明二代EGFR-TKI阿法替尼出现耐药之后，有T790M突变的病人，再序贯治疗三代EGFR-TKI奥希替尼，生存期超过三年半将近四年。这是中位的总生存期数据，也就是一半的患者都能够生存超过三年半的时间。并且，一线使用三代靶向药物耐药后，目前的治疗手段仅限于化疗，后续治疗机会较少。”孙亚红表示，“现在一代和二代靶向药物一线使用就可以医保报销，但三代靶向药物只推荐基因突变的病人二线使用才可以报销。综合疗效和成本效益角度，还是推荐2+3序贯治疗的模式。”

“黄金突变”EGFR Del19+ 这样治疗更优化

EGFR突变有多种类型，其中19外显子缺失（Del19）和21外显子L858R（21L858R）点突变是EGFR最常见的突变类型。最新真实世界研究数据证实，EGFR突变阳性NSCLC患者治疗后发生T790M耐药突变，尤其是亚裔患者及Del19患者，使用二代EGFR-TKI阿法替尼序贯二线三代EGFRTKI奥希替尼治疗是一种有效可行的治疗策略。相较一线使用三代EGFR-TKI，该研究中亚裔患者和Del19患者的生存期高达45.7个月。

“在临床治疗追求‘精准再精准’的今天，无论是从靶向药的有效性、安全性，还是成本效益来看，二代EGFR-TKI阿法替尼可能更适用于Del19患者的一线治疗。”孙亚红表示，“Del19和L858R属于经典突变，还有一部分的肺癌患者会有一些非经典突变。相较于一代和三代靶向药物，二代EGFR-TKI阿法替尼有一个特殊性，目前很多研究也证明了它对非经典突变的患者有非常好的疗效。”

“这段时间最幸福的事，就是看着妻子的血氧饱和度由最低值71%（吸氧状态）一点一点增加到现在的95%（自主呼吸状态），证明我对肺癌治疗研究的功夫没有白费。”张先生对记者说，“按照靶向药物二代+三代的治疗策略，我的妻子重新恢复到生病前的模样，爱运动、爱跳舞、爱说爱笑。而这已经是确诊后的第六年了，我希望可以见到肺癌被完全治愈的那天，还希望可以陪着她很久很久。”三级预防 让你远离癌症

肺癌高发的诱因，大多与生活方式和环境有关，因此应该学会主动截断致癌的危险因素。孙亚红对记者讲述如何做好三级预防癌症的发生：

一级预防是生活方式的预防。养成一个良好常规的生活习惯，不吸烟、不喝酒、不要熬夜、注意锻炼身体，远离环境污染严重的区域。

二级预防是早期发现、早期诊断与早期治疗，使病人得到最早、最佳的治疗效果。孙亚红建议40岁以上的人群，需要定期查体，而且要做防癌的查体。如果家里有直系亲属，例如父亲有肺癌，建议提前10-15年做防癌筛查。

三级预防是对肺癌患者进行综合治疗，提高治愈率，降低死亡率。患者一旦确诊之后，一定要调整好心态，保持良好的心态，积极配合医生的治疗方案。预防癌症复发和转移，防治癌症导致的并发症和后遗症。恢复身体功能，促进康复，提高生活质量，重返社会。 （于丽娟）

专家名片

孙亚红主任医师硕士生导师山东第一医科大学第三附属医院肿瘤内二科主任中国临床肿瘤学会(CSCO)结直肠癌专家委员会委员中国抗癌协会大肠癌专业委员会遗传性肠癌学组委员中国医师协会结直肠肿瘤专委会遗传委员会委员中国研究型医院协会精准医学和肿瘤MDT专业委员会委员山东省研究型医院协会肿瘤化疗分会副主任委员山东省老年医学学会老年肿瘤专业委员会副主任委员山东省医学会肛肠病分会遗传学组组长山东省医师协会肿瘤化疗医师分会、普外MDT专业委员会常务委员山东省抗癌协会消化道肿瘤分会、肿瘤靶向治疗分会常务委员山东省医师协会综合介入医师分会肿瘤消融亚专业委员会副主任委员山东免疫学会分子标志物与靶向治疗专业委员会常务委员《实用肿瘤学杂志》特邀审稿专家

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