山东打击欺诈骗保追回医保基金5亿元 省医保局通报16起欺诈骗保典型案例

□记者张春晓通讯员黄亮报道

本报济南讯记者从4月21日召开的全省医保基金监管视频会议上了解到，去年以来，全省医保部门相继部署开展了“风暴行动”“新一轮专项行动”“百日攻坚”等系列专项行动，打击欺诈骗保，形成了强力震慑。去年全省共处理定点医药机构13267家、追回医保基金5.01亿元，行政处罚357家、行政罚款1605.62万元，共暂停或解除医保协议4586家。

通过打击欺诈骗保，山东医保基金监管取得积极成效。在医保待遇不断提升的前提下，2019年全省基金总支出1425.8亿，增幅8.8%，同比减少4.6个百分点，其中居民医保支出增幅4.7%，下降10.6个百分点，全省基金监管综合评比位居全国前列。

根据要求，每年4月定为“打击欺诈骗保、维护基金安全”集中宣传月，按照国家的安排部署，省医保局对近期各市查处的16起典型案例进行了通报。16个典型案例涉及拉病人入院、伪造医疗文书办理医保业务、违规套用收费项目、违规报销等。如济南天坛中医医院违规案。经查，该院存在实际治疗项目与医嘱不符、拉病人入院并按住院人数抽取提成、对外出租医院医保科室等问题，涉及金额272043.13元。当地医保部门决定，自2019年7月1日起暂停与该院签订的医疗保险服务协议一年，拒付实际治疗项目与医嘱不符的费用193548.13元，追回已支付医保基金78495元，扣除2019年已发生的履约保证金。

再如青岛市李沧区孙圣涛诊所违规案。经查，该诊所存在医疗文书书写不及时，药品、医疗耗材等进销存账实不符，通过伪造医疗文书办理医疗保险业务等违规问题。2019年6月，当地医保部门决定，追回医保基金115余万元，解除与该诊所签订的社区定点和护理保险定点医疗服务协议。对该诊所通过伪造医疗文书办理医疗保险业务的问题线索，移交公安机关进一步调查处理。

针对种种医疗乱象，山东省立足医保长远发展，构建长效监管制度体系。省级层面，基金监管立法工作已列入省政府2020年立法计划。着力健全信用管理制度，山东省将在建立健全信用评价指标体系、信用动态管理机制等方面积极创新，强化对欺诈骗保违法违约行为的行政性、市场性和行业性惩戒，让违法失信者“一处违法、处处受限”。同时，构建社会共治监管体系。探索建立与纪检监察机关重大案情通报、案件移送和信息反馈机制，加大对骗保典型案件的查办，加大医保经办机构、定点医疗机构中公职人员的监督执纪问责力度。

“做好统筹谋划，把医保基金监管贯穿到医疗保障工作的各个层面和环节，对涉及医保基金使用或与医保基金使用有关的脱贫攻坚、医保待遇、价格招采、支付改革等政策和工作，都要配套医保基金监管。”省医保局局长张宁波特别强调说，对于医疗机构挂账、拖欠药品耗材货款、落实医保政策不力的，要纳入失信名单，实施联合惩戒，并采取减少医保支付总额等措施予以纠正。

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