高血压糖尿病纳入医保 将惠及省内1900万患者 两病门诊用药最低报销50%

11月5日，记者从山东省政府新闻办举行的发布会上获悉，为进一步减轻城乡居民高血压、糖尿病（以下简称“两病”）患者门诊用药费用负担，山东省医保局联合省财政厅、卫生健康委、药监局印发了《关于完善城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障机制的实施方案》，部署完善城乡居民“两病”门诊用药保障机制，规定政策范围内药品费用支付比例不低于50%。起付线和封顶线由各市根据基金承受能力和“两病”门诊用药情况设定，一级及以下医疗机构不设起付线，可分病种设定封顶线。对合并高血压糖尿病以及使用胰岛素治疗的患者可适当提高封顶线。新政策将从11月开始实施，确保群众年内享受待遇。记者刘庆英

主要保障患“两病”的城乡居民

记者从会上获悉，此次保障对象主要为参加山东省居民基本医疗保险，经一级及以上医疗机构诊断，明确患有“两病”确需采取药物治疗的城乡居民，不包括城镇职工。

因为职工医保和居民医保的政策架构不同，职工医保基金筹资机制是统账结合模式，其门诊统筹和个人账户资金基本可以解决门诊用药问题。居民医保筹资实行个人缴费和政府补贴相结合方式，居民医保不设个人账户，门诊统筹水平相对较低，对需要常年用药、费用相对较高的慢性病患者来说，门诊用药保障能力不足，需要完善制度加以解决。

在用药范围上，要求“两病”患者门诊降血压或降血糖的药物，按国家新版基本医疗保险药品目录所列品种和山东省过渡保留品种，优先选用目录甲类药品，优先选用国家基本药物，优先选用通过一致性评价的品种，优先选用集中采购和使用试点扩围中选药品。

一级及以下医疗机构不设起付线

记者从会上获悉，在保障水平上，山东将以二级及以下定点基层医疗机构为依托，将“两病”参保患者门诊发生的降血压、降血糖药品费用纳入医保基金支付范围。

具体为：政策范围内药品费用支付比例不低于50%。起付线和封顶线由各市根据基金承受能力和“两病”门诊用药情况设定，一级及以下医疗机构不设起付线，可分病种设定封顶线。对合并高血压糖尿病以及使用胰岛素治疗的患者可适当提高封顶线。

据了解，山东省城乡居民参保人中约有1900万“两病”患者，“两病”门诊用药费用一年超过70亿元。此项政策实施后，山东省城乡居民医保基金将额外增加支出30多亿元，考虑到保障机制诱发的需求释放，相关支出将会再增加10%，基金收支平衡面临较大压力，个别地方可能存在超支风险。对此，要求各地强化配套措施，切实做好风险防控工作。

政策间费用不能重复报销

目前，山东省城乡居民医保的筹资标准为770元，其中个人平均缴费250元，各级财政补贴520元，筹资标准在全国处于中等水平。医保基金的绝大部分主要用于保障住院费用，尽管各市建立了普通门诊保障制度，但基金额度较低，年度最高支付限额一般在200元左右，对于需要长期用药的慢病患者来说保障能力不足。为解决高血压、糖尿病两病患者中并发症的患者医疗费用负担，各地出台了“门诊慢病或门诊特殊疾病患者”的医保政策，其待遇水平同于住院或略低于住院，高于门诊统筹，也高于现在出台的“两病”普通患者待遇水平。

为保持制度的连续性，此次出台“两病”门诊用药保障政策，要求政策之间保持有机衔接，确保享受较高政策的患者待遇不降低。但同时也规定，政策间待遇不能重复享受，费用不能重复报销，享受了门诊慢性病待遇的高血压和糖尿病患者不能同时享受此次“两病”门诊用药保障政策。同时，要求进一步规范住院标准，减少降低住院标准入院等情形发生，防止出现“小病大治”“门诊挤住院”现象。

鼓励实行按人头按病种付费

记者从会上获悉，为完善支付标准，合理确定支付政策，山东将从三个方面采取措施促进合理用药。

对“两病”用药按通用名合理确定医保支付标准并动态调整，具体办法将于近期出台。支付标准是医保部门结算定点医疗机构药品费用的基准，医疗机构不管进什么药、进的什么价格，根据社会普遍的价格区间，确定一个医保结算的基准，引导医疗机构合理选药、引导患者合理用药。

选取部分临床使用量较大、竞争较为充分的药品，推进集中带量采购，以量换价、招采合一。

根据“两病”参保患者就医和用药分布，鼓励实行按人头、按病种等付费。

一次处方量可延长至1-3个月

为保障药品供应和使用，医疗机构要优先使用集中采购中选药品，不得以费用控制、药占比、用药品种规格数量要求、药事委员会审定等为由影响中选药品的供应与使用。

同时，要探索发挥互联网+医保的作用，有条件的地方可采取第三方配送，利用第三方医药物流服务商、药品零售连锁经营企业，通过慢性病连续处方(外配处方)调剂方式，实现药品直接配送，方便“两病”患者用药。

完善“两病”门诊用药长期处方制度，对病情相对稳定的患者，一次处方量可以延长至1-3个月，保障患者用药需求，但要避免重复开药。据了解，按照处方管理办法，一般处方量不超过2周。符合条件的患者，每两周就诊一次，一年需要24次到医疗机构往返诊疗。如果延长为3个月的长期处方，一年之中只需要到医院4次，这样可以大大减少群众跑腿跑路的成本。实行长期处方制度，也需要同步加强用药患者跟踪管理，确保用药安全。

此外，记者从会上获悉，山东将重点完善医保定点服务协议，将目录内药品使用、处方管理、医保支付标准和集中大量采购药品执行情况、健康管理效果等纳入协议管理指标，建立绩效考核制度，完善协议管理机构准入退出机制，引导医生合理检查、合理用药。定点医疗机构要做好患者确诊、病历登记、备案信息传输等工作。为方便患者报销，各地要结合实际，积极推进“两病”门诊用药即时结算。

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