让医保金成“救命钱”而非“唐僧肉”政协委员建议采用大数据实时预警监控

住鲁全国政协委员孔维克住鲁全国政协委员栾新全国政协委员岳泽慧住鲁全国政协委员李掖平去年11月，央视《焦点访谈》栏目曝光了沈阳市部分民营医院骗取医保基金案件，除了辽宁省对本省医保金使用和管理进行了专项检查，随之，打击欺诈骗保的专项行动席卷全国。怎么样才能让医保金真正成为百姓的“救命钱”而非“唐僧肉”，多位全国政协委员给出了建议。

为医保金管理专门立法目前的行政手段打击力度偏软

“去年11月，央视曝光辽宁一些民营医院欺诈骗保后，我们医保局才刚刚挂牌三天，立马开始启动调查，医保保命钱不容欺诈。”全国政协委员岳泽慧说。

检查中的确发现了很多问题，但是，他们在执法中同样面临困惑。“因为缺乏专门的法律支撑，我们只能是依靠行政手段来处理违法行为。”岳泽慧告诉记者，目前《社会保险法》里有两个条款可以界定医保工作，“但我们发现，一旦发现骗保的人，只能用行政手段处理，而不是依靠法律手段。这样，所有的处罚失之于软。”她建议为医保专门立法，明确违法和违规的界限，这样打击欺诈骗保会更有力度。

“目前，我国医疗保险可依据的法律只有《社保法》及其实施相关规定，只对基金监管和使用做了比较笼统的概述，缺乏可操作性。应通过制定医疗保险相关法律，进一步细化规范医疗保险基金使用行为，建立事前、事中、事后全过程监管体系。”住鲁全国政协委员、民进山东省委主委、青岛市副市长栾新，也在关注医保金的安全。

加强稽查队伍建设公安部门设立专管医保金的“警种”

栾新告诉记者，随着医保待遇的逐步提高，参保人就医支付越来越便捷，各类欺诈套取、骗取医疗保障基金的行为时有发生。以东部某省为例，在2018年打击欺诈骗保专项行动中，约谈整改了463家定点服务机构，暂停了146家的医保服务，解除了22家的定点协议，追回了医保基金61.61万元。

而从各地打击医保金欺诈骗保专项行动的结果看，几乎没有“全身而退”的省份。为此，栾新建议加大人财物保障供应力度，集中查处涉嫌套取医保资金违法行为。

这里面，她专门提到了“加强稽查队伍建设”，建议稽查队伍不仅配备具有丰富临床医学和药学相关知识的稽查人员，还需要配备审计、财务、法律等专业人员。加大稽查工作强度，集中力量重点查处涉嫌套取医保基金的医疗机构和涉及医保统筹基金支出的住院、门诊慢性病、大病医疗等医疗费项目，核查是否存在虚假住院、挂床住院、假发票、调换医疗费项目等套取医保资金违法行为。

岳泽慧建议，学习《国家食品药品法》的有关条款规定，专门在公安部门设置一个“警种”，方便今后共同执法，这样打击力度会更大。“如果不能单独设一个‘警种’，最好能具体纳入某一个部门中专门去管理，协助执法。”

岳泽慧说，根据以往的经验，在医保金欺诈骗保案件移送中，仅有行政手段不够，公安部门必须介入。

多措并举保障医保基金安全应对医保金结余医院进行奖励

医保基金是老百姓的治病钱、救命钱，确保医保基金安全是维护医疗保障事业健康可持续发展的重要物质基础。栾新建议，应加强对定点医疗机构的监管，规范医保医师行为。“对定点医疗机构协议管理，应有明确的准入、退出机制。”

栾新建议，应对定点医疗机构实行“信用等级评级”，涉嫌违规的医疗机构主要负责人实行“一票否决”。通过建立医保医师信用档案、完善医保医师考核指标体系、规范处方开具和临床、门诊用药，下大力气规范医保医师诊疗行为。

同时，加快推行医保支付方式改革，抑制医疗机构“过度医疗”行为。针对高速增长的医疗费用，她建议医疗保险经办机构坚持医疗保险基金预决算管理、总额控制，积极开展医保支付方式改革。推行按项目支付、按服务单元支付、按人头支付、按病种支付、总额预付等多种结算方式，代替以实际发生额来结算的支付方式，积极探索按病种分值付费的支付方式。“对医院实行结余奖励机制，减少过度医疗、小病大治。”

采用大数据分析实时预警监控建立医保基金综合绩效考核机制

同时，栾新建议加强医保信息化管理水平，建立定点医疗机构巡查制度。提升医疗保险系统信息化管理水平，依托大数据对定点医疗机构进销存实行实时数据监控预警，对可疑数据及时预警并进行调查落实，实现问题早预防、早发现、早处理。

实行网上直报审核与实地稽查相结合，定期对定点医疗机构开展巡查，并形成常态化的巡察制度，及时发现处置苗头性和倾向性问题，严厉打击医疗领域的商业贿赂行为。

“应建立医保基金综合绩效考核机制，提高医保基金利用率。”栾新说，应由医保部门牵头，财政、审计、卫生、发改、物价等相关部门组成医保基金综合绩效考核领导小组，对医保基金进行绩效考核和绩效评价。在着重考核医保基金健康、安全运行的同时，还应当关注医疗机构业务收支结余、医疗服务水平质量提升、医疗卫生服务事业发展后劲、患者医疗费用负担相对下降，并作为考核的赋分点，鼓励地方政府探索医保支付方式改革，提高医保基金利用率。

此外，应全面推行国家组织“药品带量采购”模式，降低医保药费支出。扩大带量采购药品、耗材范围，完善药品集中采购机制和以市场为主导的药价形成机制，降低群众药费负担，规范药品流通秩序，提高群众用药安全。

与此同时，全国医保基金的盘子非常大，岳泽慧还建议加大宣传力度，让每一位参保人把钱用在刀刃上，别再买生活用品了。

住院病人“被出院”“分解住院”说明医保考评体系“得病”了

住鲁全国政协委员、山东画院院长孔维克和住鲁全国政协委员、山东省作协副主席李掖平，也关注了医保金使用里面的一个不合理现象。

“病人的病还没看好呢，说他的医保金额度用完了。要还想用（医保报销），就得先出院，过上15天再来住院。你说他病还没看好，没办法只能出院，到另一家医院再住院，自费；过了15天，要是没看好，再出院，再到另一家办入院……”在全国政协十三届二次会议召开之前、在来北京报到的高铁上，他们就在讨论这种不合理的现象。

“医保控费是为了遏制过度医疗，让广大患者看病更实惠，初衷是好的，但在实施中变了味。”孔维克说，住院病人“被出院”“分解住院”“住院难”“转嫁费用”“推诿病人”等现象在全国各级医院普遍存在，影响了病情治疗，加重了病人负担，进而导致了医保管理、医疗机构、医务人员、患者之间的矛盾。

两位委员分析，出现这种问题的原因，主要是医保经费控费及监管机制单一，过度强调政府部门监管职能，缺乏监管部门的社会化公开考核公示；控费条件过于机械死板，缺少操作环节中的具体情况具体处理、特殊情况特殊处理的灵活性，忽略了人民群众基本利益的全方位保障。

应建多元化医保经费考核机制透明监管，并向社会公示监管结果

要解决上述问题，孔维克、李掖平两位委员认为，多元化的医保经费考核机制与透明监管是关键。

他们认为，国家医保控费指标，首先要严格避免“一刀切”。应增强各级政府医保资金管理的透明度，加强医保政策的基础调研和宣传告知，建议完善经费使用和量化考核指标体系，加强动态科学管理，促进公立医院良性运转，让患者真正得到实惠。

“尽快建立多元化医保经费评价体系。”两位委员建议，坚持以人民群众利益为最基本出发点，形成立体、多维度的考核机制，在医保管理部门、医疗机构、医务人员、患者群体等各个体系环节中增加紧密的融入和衔接机制，制定合适的环节综合考量比例，机制环节的制定要有患者满意度和意见反馈比例的体现，促进各部门和环节中的集体协商，形成环节共识。

同时，进一步完善医保管理机构、医疗机构及相关医务人员的考核评价体系。对患者住院费用的审核形成动态调整机制，增加对医务人员在疾病诊疗以及特殊疾病患者的费用审核的宽容机制，从多个维度促进相关制度和机制的制定，保证医疗机构正常运营。

进一步加强医保、医疗服务监管、患者满意度及智能化数据风险评估与筛查工作。在多元化考量机制的基础上，建立医保监管、医疗机构、医务人员、患者群体的多维度双向考评机制，探索有效的监管考核和医疗服务监督机制。建议对医保监管和服务实行全民公开监督，并将监督结果向社会公开发布。

本版文／图鲁商传媒全国两会报道组记者杨芳郑芷南于娜张冠超

新闻推荐

春暖花开防抑郁 山东省精神卫生中心专家谈抑郁症防治

上篇随着社会压力的加大,生活节奏的加快,患精神疾病的人越来越多。近些年来,“抑郁症”越来越多地被人们提起,从朋友...

山东新闻，弘扬社会正气。除了新闻，我们还传播幸福和美好！因为热爱所以付出，光阴流水，不变的是山东这个家。