新晋网红“格列宁”到底是个啥东东——从医保角度带你了解靶向药的那些事儿

随着《我不是药神》火爆上映，影片中的“格列宁”几乎一夜之间为大家所知晓。其实，它的现实原型叫格列卫（通用名为“甲磺酸伊马替尼”）。格列卫于2002年进入中国市场，当时规格0.1g*120片的定价为23500元。慢粒白血病患者每个月需要服用一盒，按这个价格，很多本就不富裕的家庭背上了沉重的包袱。以格列卫为代表的靶向药，给肿瘤患者带来了生的希望，但这些“贵族药”曾经让很多患者望而生畏。幸运的是，越来越多的药品纳入医保范围，格列卫于2017年9月1日正式纳入国家医保目录，属于有限制范围的乙类药品。

2017年1月1日，山东省启动居民和职工大病保险制度，18种抗肿瘤分子靶向药和特效药（含进口药）纳入医保报销范围。其中，居民大病保险起付标准为2万元，起付标准以上的部分给予40%的补偿；职工大病保险起付标准为2万元，起付标准以上部分给予60%的补偿。一个医疗年度内，居民和职工大病保险资金对每人最高给予20万元的补偿。值得注意的是，大病保险主要解决使用基本医保药品目录外贵重药品的费用负担问题，不对基本医保政策范围内个人负担的医疗费用进行补偿。

截至目前，18种抗肿瘤分子靶向药和特效药有15种纳入基本医疗保险目录或参照乙类药品管理。通用名注射用地西他滨培门冬酶注射液注射用硼替佐米来那度胺胶囊达沙替尼片吉非替尼片盐酸厄洛替尼片盐酸埃克替尼片重组人血管内皮抑制素注射液贝伐珠单抗注射液注射用雷替曲塞注射用曲妥珠单抗甲磺酸阿帕替尼片注射用重组人凝血因子Ⅸ富马酸替诺福韦二吡呋酯片

自2018年8月1日起，山东省将瑞戈非尼等14种药品纳入大病保险支付范围。考虑到医疗年度计算问题，2018年度药品费用支付起付线调整为1万元，起付标准以上的部分报销60%。一个医疗年度内，职工大病保险资金每人最高给予20万元的补偿。自2019年度起，按山东省大病保险政策执行。原大病保险药品西妥昔单抗注射液、苹果酸舒尼替尼胶囊、波生坦片仍按山东省大病保险政策执行。也就是说，共有17种药品纳入大病保险支付范围。通用名西妥昔单抗注射液苹果酸舒尼替尼胶囊波生坦片瑞戈非尼片甲磺酸奥希替尼片马来酸阿法替尼片克唑替尼胶囊阿昔替尼片注射用依那西普尼洛替尼胶囊磷酸芦可替尼片培唑帕尼片醋酸奥曲肽微球注射液盐酸沙丙蝶呤片盐酸达拉他韦片注射用紫杉醇（白蛋白结合型）盐酸多柔比星脂质体注射液

小贴士

靶向药：也称作靶向制剂，是指被赋予了靶向能力的药物或其制剂。其目的是使药物或其载体能瞄准特定的病变部位，并在目标部位蓄积或释放有效成分。靶向制剂可以使药物在目标局部形成相对较高的浓度，从而在提高药效的同时抑制毒副作用，减少对正常组织、细胞的伤害。

花费为啥少？一次住院能“二次报销”

纳入基本医保药品目录范围，为什么能省很多钱？那是因为不仅报销比例高了，还可以“二次报销”啊！

记者了解到，济南市早在2016年就出台政策，把部分抗肿瘤分子靶向类药品纳入报销范围。今年，又出台了职工医疗保险“二次报销”的政策，即在一个医疗年度内，在过去报销的基础上，统筹范围内个人负担累计超过1.2万元到20万元的部分，再报销60%；20万元到40万元的部分，再报销70%。

在济南市某公司工作的宗先生，在元旦假日期间因突发心脏病被救护车送到济南市某三级医院救治，做了一个大型心脏手术，预交的住院押金达20万元。面对高昂的治疗费用，宗先生说：“心脏倒是治好了，心里真是没底了。家里的那点存款都交上了，出院以后可能还得吃不少药，这可怎么办啊！”

出院结算的时候，宗先生发现自己只负担了2万多元。“报的还真不少，总花费数将近19万元，真没想到，交给医院的钱还能拿回来！”记者发现，在宗先生的医保结算单上，不只有各种费用的明细和报销的钱数，合计上写的报销钱数为13万元多，按理说宗先生个人要负担将近4万元。明细表下方还有一栏标明“基本医保二次报销”，有将近3万块钱。也就是说，这3万元是因为“二次报销”让宗先生省下了。

此外，“二次报销”政策的实行不用垫付，不用走任何手续，只要患者出院结算，就可完成报销。

医院药品紧缺怎么办？

部分特药可到定点特药零售药店买！

医疗保险制度的不断完善为得了重大疾病的参保人雪中送炭，减轻了经济压力，尤其是治疗癌症、费用高昂的一些靶向药、特效药也可以报销。但如果出现医院药品紧缺的情况该怎么办？

好消息来了！为保障参保人员的用药权益，部分特药可到定点特药零售药店购取，其中包含靶向治疗肿瘤药。

根据省人社厅印发的《关于做好国家基本医疗保险和山东省大病保险谈判药品管理服务工作的通知》，各市可从国家和山东省谈判纳入基本医保的药品中，选择部分价格较贵、限定支付范围的品种（以下统称“高值药品”），参照《关于大病保险合规医疗费用补偿有关问题的通知（试行）》（鲁人社规〔2017〕8号）及《关于做好大病保险特殊药品经办管理服务工作的通知》（鲁社保发〔2016〕38号）规定，实行定医疗机构、定责任医师、定零售药店的“三定”管理。同时，明确高值药品可以采取协议定点医疗机构和定点特药零售药店“双渠道”模式，保障高值药品的采购和使用。对定点医疗机构暂未备药的，可按规定由责任医师开具处方，患者凭处方、病历和药品审核备案表，持社保卡到定点特药零售药店购取药。

关于支付范围和执行价格，《通知》明确，对纳入基本医保支付的36种国家谈判药品，其通用名称、剂型、价格和限定支付范围等按照国家规定执行。山东省原谈判纳入大病保险的部分药品纳入基本医保目录后，仍继续执行山东省谈判价格。通用名、剂型（含合并归类剂型）、规格相同但未参加山东省谈判的药品，按谈判价格执行，如实际价格低于山东省谈判价格的，按实际价格执行。通用名、剂型相同但规格不同的药品，由省人社厅委托省社会保险事业局参照按差比价原则，组织与生产或经营企业协商确定价格后公布执行。 （本报记者 王晓菲）

想用职工医保看门诊？指南送你！

一、什么是普通门诊统筹？

普通门诊统筹，是指参保人在定点普通门诊发生的，符合基本医疗保险规定的医疗费起付线以上部分纳入统筹报销范围。

二、如何办理门诊统筹？

1.在普通门诊统筹定点医疗机构名单中，选择1家作为自己普通门诊看病就医的定点医疗机构；

2.阅读《济南市职工基本医疗保险普通门诊统筹医疗服务协议》；

3.持社保卡通过医疗机构医保系统签约。签约后即可享受普通门诊统筹医疗待遇。

参保人未与普通门诊统筹定点医疗机构签约的，不享受普通门诊统筹医疗待遇；参保人在非本人签约的普通门诊统筹定点医疗机构发生的门诊医疗费用，统筹金不予报销。

三、济南有多少家职工医保普通门诊统筹定点医疗机构？

济南市职工医保普通门诊统筹定点医疗机构总数达到了313家。详细名单可登录济南市社保局官网（网址：http://www.sdjnsi.gov.cn/）“服务指南”—“医保服务信息”—“定点医疗机构目录”进行查询。

四、如果明年搬家了，能更换定点医疗机构吗?

可以。定点医疗机构每年可以变更一次，时间一般是在每年的12月中下旬到次年1月，具体时间以市社保局下发的通告为准。变更时，只要本人携带社保卡去相应的（新选择）定点医疗机构登记就可以了。

职工医保住院咋报销？详细攻略看这儿

普通住院程序

1.挂门诊号；

2.找医生，医生根据病情作出诊断；

3.如需入院,医生会开个住院票（入院证），拿着住院票和社保卡办理住院即可；

4.需要入院，会先交一部分押金，出院时多退少补；如果使用社保卡个人账户里的钱结算，押金可以退还。

急诊住院程序

急诊病人来了要先做急诊处理，需要住院的一是留观住院；二是直接办理住院，和之前的普通住院程序一样，拿着住院票和社保卡办理住院即可。出院时急诊费用可以合并到住院费用中一起结算报销。

若医院条件满足不了病人需要，想转至更高级医院，怎么办？

病人不需要办理任何手续，由医院工作人员在网上操作系统转院即可。

如何办理出院？

出院时，只需拿着社保卡结算个人负担部分就可以。

出院结算时，社保卡里的钱不够，影响住院费用报销吗？

不影响。只要按规定缴纳社保费，出院结算时系统会根据医疗费花费情况自动计算报销金额，报销的部分不是从社保卡里扣除，而是像打折一样直接进行减免，剩余的部分才需要由个人承担。

社保卡丢失或还未领到社保卡时怎么办理住院？

可以给市社保局打电话开通无卡就医功能，联系电话：68967250、68967251、68967252。

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