日照开展医疗保险基金专项检查

本报通讯员 徐雪

背景：近年来，各地不断加强医疗保险基金监管，查处欺诈违规行为，规范基金使用，较好地保障了基金安全，维护了广大参保人的合法权益。但是，医疗保险基金管理使用中不规范的现象仍然存在，套取、骗取医疗保险基金等违法违规问题时有发生，对基金安全造成了威胁。

为加强医疗保险基金监督与管理，规范资金使用，近日，市人力资源和社会保障局决定在全市范围内开展医疗保险基金专项检查。通过专项检查，查找医疗保险基金使用和经办管理中存在的风险，查处违法违规问题，提高管理水平，促进医疗保险定点医疗机构、零售药店和经办机构的规范运行，逐步形成自我约束机制，更好地维护基金安全。

据了解，此次检查的范围主要集中在医疗保险经办机构，医疗保险定点医疗机构和医疗保险定点零售药店，检查的具体内容包括：

医疗保险经办机构。医疗保险基金管理使用办法制定情况，即医疗保险基金管理使用办法是否符合国家和省、市有关规定；对医疗保险基金的管理使用情况，即与定点医疗机构、零售药店服务协议签订和管理情况；医疗费用审核、结算支付和监督检查等情况。

医疗保险定点医疗机构。主要是医疗服务协议履行情况；门诊管理、门诊病种管理、住院管理、信息管理以及物价收费管理等情况。

医疗保险定点零售药店。主要是医疗服务协议履行情况；处方药及非处方药销售、财务与结算情况等。

专项检查的重点是定点医疗机构和定点零售药店医疗保险基金使用情况。特别是对欺诈、骗取医疗保险基金等违法违规行为和药品、器械加价率过高等问题。检查的期间为2009年至今，必要时，还将延伸到以前年度及已享受医疗保险待遇的人员。

据了解，此次专项检查将采取各区县自查与市抽查同步进行的方式，日照市也会成立专项检查领导小组，聘请医学和医政专家参与。在具体检查过程中，各区县将根据当地基金支付模式，结合以前年度稽核、检查情况，近期就诊、住院和费用支付异常情况，年度考核和群众举报线索等，明确检查重点，采取“解剖麻雀”的方法，查找医疗保险基金使用过程中存在的问题。

对检查中发现的问题，属于医疗保险经办机构的，将督促其限期整改；属于定点医疗机构和零售药店的，将根据有关政策规定和服务协议做出处理，并及时追回基金；对套取、骗取医疗保险基金的行为，将依法做出处理。

据市人力资源和社会保障局的相关负责人介绍，此次检查的目的并不仅仅是查处违规，而是通过检查掌握医疗保险基金管理使用中的风险点，摸索医疗保险基金检查方法、路径，总结积累检查经验。同时，探索建立日常审核、重点监控、问题调查与反欺诈联动的工作机制，从源头上防范医疗保险基金管理使用风险。 

新闻推荐

日照市扩大失业保险基金支出范围

本报记者 孙向阳本报通讯员 孙继红 周义翔近日，记者从市人力资源和社会保障局了解到，为进一步完善失业保险制度，充分发挥失业保险基金预防失业、促进就业的作用，市人力资源和社会保...

日照新闻，新鲜有料。可以走尽是天涯，难以品尽是故乡。距离日照再远也不是问题。世界很大，期待在此相遇。