完善医保政策 筑牢民生底线 市医疗保障局多措并举提升医疗保障服务能力

本报记者 张磊

民生连着民心，民生凝聚人心。医疗保障关乎人民群众健康权益，关乎社会和谐稳定，是重大的民生工程、民心工程。

站在新起点，如何书写好新时代惠及百姓的“民生答卷”？

今年以来，市医疗保障局按照“保基本、可持续、惠民生、推改革”的总要求，勇于担当、锐意改革、奋发作为，努力开创全市医疗保障工作新局面，不断提升人民群众的获得感、幸福感、安全感。

党建引领开启高质量发展新征程

坚持党建引领，凝聚发展合力。2019年，是全市医疗保障部门履职的开局之年，作为重要民生部门，市医疗保障局牢固树立“抓党建是最大的政绩”的理念，始终坚持以全面从严治党统领全局工作。

加强政治建设。把“两个维护”作为最根本的政治责任、最高的政治原则、最大的政治纪律和政治规矩。建立健全理论学习制度，制定了《局党组理论中心组学习计划》。加强基层党组织建设，在市直涉改部门中第一批成立机关党总支，及时建立健全基层党组织。

加强党风廉政建设。市医疗保障局党组带头落实党风廉政建设责任制，配合纪检监察组工作，制定《全面从严治党暨党风廉政建设工作要点》并签订了廉政责任书，加强对重点领域、重要岗位的监督管理。切实扎紧制度的笼子，筑牢廉洁的篱笆，确保不出问题。

狠抓作风建设。重点培养良好的工作作风，领导班子带头深入一线调研，认真听取人民群众和定点医疗机构的意见建议，带着对群众的真情实意制定落实医保政策，切实解决群众就医看病的难点、痛点、堵点问题。

与此同时，制定了《党组会议议事规则》《局党组落实党风廉政建设责任制》《机关工作制度》等21项规章制度，用制度管权、管人、管事。以全省“担当作为、狠抓落实”会议精神为指导，树立学习赶超目标，先后赴青岛、沈阳、厦门学习先进经验做法，看到了差距、找准了方向，增强了发展的紧迫感和危机感。深入定点医疗机构，通过座谈了解、调查问卷、微信调查等方式，倾听服务对象诉求。

打好政策惠民和服务便民“组合拳”

今年以来，市医疗保障局紧紧围绕“以人民为中心”的工作理念，秉承“大医保、大健康、大民生”的工作格局，积极推进“一次办好”，落实便民惠民措施，提高医保服务效率。

2019年，在深入落实“以人民为中心”的发展思想的基础上，推进“一次办好”，更好服务参保群众，先后三次推出20项便民利民措施。取消医疗费报销 1年申报时限限制，调整市外急诊备案时限，市外急诊实行联网报销，对未备案医疗费即时受理，扩大转诊转院备案医院范围，下沉市内跨省就医联网医院覆盖范围，增加个人选择特药定点药店数量，简化特殊疾病门诊鉴定流程，完善生育保险关系接续办法，明确职工个人账户刷卡范围等。

同时，在电话备案和12333服务平台备案基础上开通了微信备案服务，实现参保人员异地急诊住院备案“零跑腿”。服务平台开通以来，受理备案申请3629人次，已占到全部申请人次的36%。对“高值医用耗材”项目对照容缺通过，定点医疗机构随后补充材料，保证参保人员出院即时结算，减少跑腿次数。

为患者购买抗癌药物购买开设“双向通道”。纳入医保报销的国家谈判抗癌药物，实行医院和药店双渠道购药方式，患者购药除了在定点医院可以报销外，在全市11家定点药店也已实现即时报销。

完善医保转移信息系统，连接省医疗保险转移接续平台，顺利实现全省联网，1—9月为异地参保人员、退役军人、引进人才等2600余人次办理医保关系转移接续手续提供“网上办”服务；积极扩展个人账户省内异地通用范围。截至9月底，全市实现省内异地医保个人账户通用的定点医院88家、门诊117家、药品经营单位50家。

居民医保待遇再提升，大病保险报销比例由50%提高至60%。将符合条件的高血压3期、2型糖尿病等纳入居民门诊特殊疾病保障范围。对贫困人口加大支付倾斜力度，实现动态全覆盖。在居民大病保险报销基础上，对贫困人口大病保险的起付线保持6000元不变，分段报销比例各提高5个百分点，使用大病保险特药不设起付线，报销比例由40%提高到60%。

完善药品集中采购减轻群众看病就医负担

完善药品和医用耗材集中采购是深化医改的重要任务，也是减轻群众看病就医负担的关键环节。市医疗保障局为进一步健全联合采购新机制，挤压药品和医用耗材价格水分，切实降低群众就医负担，先后指导组建了市级七家公立医疗机构药品及医用耗材采购联合体和东港区、岚山区、莒县、五莲县四个区县级药品（耗材）采购联合体。

市级公立医疗机构医用耗材采购联合体先后组织了三批次联合议价采购，其中6月17日在省内率先组织了第一批次议价采购。采购目录以临床用量大、价格差异大、群众利益密切的非公开挂网招标的医用耗材为主，三批次累计议价采购15个品种363种规格型号，平均降幅8.13%，减轻群众就医负担200余万元。市级公立医疗机构药品采购联合体分别于7月29日、8月29日组织了集中议价采购，谈判小组依据药品联合采购议价规则，经过两轮谈判报价，共有28个品规药品议价谈判成功，均比原实际采购价格下降，平均降幅12.59%，减轻群众就医负担近210万元。同时，为缓解部分急需药品供应短缺现象，将全市二级以上公立医疗机构药品纳入联合采购计划，有效缓解了短缺药品供应紧张局面。区县级药品（耗材）采购联合体，累计议价采购26个品规药品，16个品规实现降价，平均降幅7.65%、最高达86.01%（10%氯化纳注射液），减轻群众就负担近48万元。

截至目前，日照市各级采购联合体集中采购药品3157万元，采购医用耗材2286万元，累计减轻群众就医负担500余万元，取得了显著成效。9月27日，在全省药品和耗材集中采购政策培训班上，日照市招采工作情况作了典型发言。

按疾病诊断相关分组（DRG）付费是当今世界公认的比较先进的支付方式之一。

为深化日照市医保支付方式改革，推进按疾病诊断相关分组（DRG）付费工作，全面提升全市医保精细化管理水平，6月11日，日照市召开按疾病诊断相关分组(DRG)付费工作启动，充分发挥医保在医改中的“牛鼻子”地位、“压舱石”作用和“指挥棒”功能。9月28日，山东省医保局在济南召开按疾病诊断相关分组（DRG）付费省级试点工作启动会，日照市被列为首批DRG付费省级试点城市，将按既定目标稳步推进，建立并完善符合日照市实际的DRG付费体系，全力打造DRG付费工作“日照样板”，形成DRG付费工作“日照模式”，为全省DRG付费工作提供“日照方案”、贡献“日照力量”。

奋力开创医疗保障事业的新局面

医保基金是老百姓的“救命钱”“保命钱”。市医疗保障局对各种欺诈骗保行为采取“零容忍”态度，制定《日照市“打击欺诈骗保行为、维护医保基金安全”集中宣传月活动实施方案》，通过医保政策宣传、医保业务解答、健康义诊等方式，广泛宣传医保政策，曝光违法违规典型案例，解答群众咨询，增强人民群众的监督参与度，努力形成全社会齐抓共管的良好氛围，巩固打击欺诈骗保的高压态势，以实际行动维护医保基金的安全。

截至9月30日，全市共检查定点医疗机构238家、零售药店440家，约谈限期整改70家、通报批评14家、暂停医保服务7家、解除定点协议22家、扣年度考核分27家、追回医保基金143.78万元，有效维护了全市医保基金安全。

今年以来，全市医疗保障部门主动担当、积极作为，集体发力迅速开展工作，在医保服务方面探索了一些创新性举措，取得了良好开局。东港区对申领生育待遇的参保职工取消提供出生医学证明、生育手册等材料，岚山区率先组建县域公立医院药品耗材采购联合体，莒县“点、线、面”结合开展打击欺诈骗保活动，五莲县推行“一窗受理”“一表办理”业务模式，提高了为民服务的办事效率，树立了医保良好形象。

截至目前，全市参保人数达到279万人。其中，职工参保43万人，居民参保236万人。

新时代赋予新使命，新任务激励新征程。下一步，市医疗保障局将不负医保使命、担当时代重托，奋力书写好新时代惠及百姓的“民生答卷”，开创医疗保障事业发展新局面，为加快建设现代化海滨城市贡献医保力量。

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