织牢350多万城乡居民的保障网 ——钦州市试点城乡居民大病保险机制透视

本报记者 张冠年

37.65万元！当保险公司转来这笔账时，甘达坤仍不敢相信自己能报销这么大一笔钱。

49岁的甘达坤是灵山县新圩镇沙路村村民，去年，因脑血管意外前后四次住院治疗，医疗总费用高达58.5万元。尽管新型农村合作医疗为其报销10万元医疗费（已达最高封顶线），但余下的高额费用还是让本就不富裕的农家陷入困境。

就在一家人为筹集医疗费而愁眉不展之际，当地启动大病保险赔付机制，再为其报销37.65万元医疗费，使他们家渡过难关。

“要是没有这笔赔付款，得了大病真不知道该怎么办，生活恐怕就此跌入谷底。”甘达坤一边感慨，一边不停称赞大病保险的好政策，“是大病保险救了我们一家。”

去年7月，钦州市作为我区首批两个城乡居民大病保险工作试点城市之一，率先启动城乡居民大病保险试点工作。自推行这项制度以来，该市城乡居民普遍受益，有效解决了群众看“大病难”的问题。甘达坤便是众多受益群众之一。

“这项政策极具普惠性。”钦州市社会保险事业局局长黄振良告诉记者，该市城镇居民和新农合参保人员均为城乡居民大病保险保障对象。目前，该市参保群众达356.93万人，其中新农合参合人员达326.85万人，这意味着城乡居民大病保险已经覆盖全市农村。

创新性地把商业保险引入居民医疗保险管理，是城乡居民大病保险的最大亮点。目前，钦州市根据政府主导，商业保险公司专业运作的原则，通过公开招标的方式，选择了一家有实力的保险公司承保该市城乡居民大病保险项目，凡城镇居民和新农合参保人员，在年内发生的医疗费用，经城镇居民医保、新农合补偿后，个人需负担的部分如果超出大病保险起付线的合规药疗费用，都可以获得50%至80%不等的大病保险补偿。

“地方政府在大病保险资金筹集上，将根据筹资标准从城镇居民医保基金、新农合基金中划出，不再额外增加群众个人缴费负担。也就是说，城镇居民医保、新农合参保人员，个人无需再额外缴费，即可视为参加城乡居民大病保险，享受相关政策待遇。”黄振良说。

记者在该市一份赔付比例表上看到，当地城乡居民大病保险起付线为6000元，个人付费部分超过起付线的则按50%至80%的比例赔付。“赔付金额不设最高封顶线，如果参保人员跨年度住院的，其发生在下一保险年度的医疗费用全部计入下一保险年度的新农合报销和大病保险赔付范围。”钦州市大病保险服务中心营运部经理周莉菠说，对于需要转到技术、条件更好的区外医疗机构治疗的患者，经市医疗保险经办机构批准办理转院手续的，超出大病保险起付线部分的合规医疗费用，同样可享受50%的报销。

“此外，城市低保对象中的三无人员、五保户和其他城乡低保对象及城乡低收入家庭重病患者，对经基本医疗保险和大病保险报销后的剩余部分，还可按80%以上甚至是全额的比例给予医疗救助。”周莉菠告诉记者，截至今年3月20日，钦州城乡居民大病保险赔付额达6700多万元，赔付1.26万人次。

前段时间，钦州市钦南区那丽镇的村民王国贵曾因髋关节理性脱位到该市一家三甲医院治疗，医疗费共6.87万元。“新农合报销3.25万元，后来大病保险又报销1.79万元，两次报销使我们家的负担减轻许多。”王国贵说。

■记者快评

把大病保险基金用到“刀刃”上

城乡居民大病保险是在基本医疗保障的基础上，对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项制度性安排，是基本医疗保障制度的拓展和延伸，是对基本医疗保障的有益补充。毫无疑问，随着城乡居民大病保险试点工作的深入开展，钦州市城乡群众大病医疗费用负担将大大减轻，因病致贫、因病返贫问题将得到进一步缓解。

当地引入市场机制，建立大病保险制度，开启了广西大病医疗保障体系新模式，为广西其他地市开展大病保险业务起到借鉴和示范作用。对于即将在全区范围内逐步推开大病保险项目，应从筹资机制、基金安全等方面探索制度的可持续性，形成科学、合理、长效的筹资渠道。同时，还要加强对过度治疗、无病拿药等医疗行为的监管，堵塞造成合作医疗资金无谓浪费的制度漏洞，让大病保险基金用到“刀刃”上，切实减轻城乡居民的大病负担。

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