庆阳市调整市直参保职工意外伤害调查及报销方式

本报讯（记者马瑶）9月24日，记者从庆阳市医疗保障局了解到，自2020年10月1日起，庆阳市市直参保职工意外伤害调查服务工作将移交平安养老保险股份有限公司甘肃分公司办理，实现意外伤害患者无第三方责任出院时窗口即时结报。

调整后的报案程序为，参保职工因发生意外伤害（摔伤、烫伤、烧伤等无第三方责任的）需住院治疗时，患者本人或者家属应在意外伤害发生后及时报案，最长时限不得超过24小时，报案人尽可能详述受伤时间、经过、受伤情况和目击证人等。市域内医疗机构首诊医生接诊受伤人员就医时，应询问患者是否向医保部门委托调查的平安养老保险公司报案。对确认受伤原因是患者自身造成、无第三方责任的参保职工住院治疗时，医务人员督促患者或亲属现场报案，或者由开具住院证的首诊医生报案，报案时详述受伤时间、经过、受伤情况和目击证人等。

具体报销程序为，市域内外伤住院实行窗口即时结报。平安养老保险公司将调查结果书面反馈给医院医保科（办），医院对符合报销政策规定的职工医疗费用在窗口即时结报，报销后将《庆阳市市直职工参保对象意外伤害稽核报告》装订入补偿资料中。对不符合报销政策规定的职工，医院窗口不予直接结报，并做好政策解释。职工或亲属对调查结果有异议的，应先将医疗费用全部自费结算结束，然后携带住院发票、诊断证明、费用清单等资料，到市政务大厅医保服务窗口提出再次调查申请，填写调查申请表。市医保中心责成保险公司再调查，并依据再次调查结果予以处理；异地外伤住院资料由市医保中心手工录入报销。异地外伤住院患者，出院后将住院结算单、费用清单、住院病历、身份证复印件、异地费用核查单交到市政务服务大厅医保窗口，医保窗口工作人员做好资料收缴、审核、登记及保存工作，并及时将报销资料拍照传至平安养老保险公司工作人员，待平安养老保险公司调查结束出具稽核报告后再按规定予以处理。稽核报告由平安养老保险公司通过钉钉软件反馈给市医保中心。

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