优化定点服务结算 保障职工医疗需求 市医疗保障局副局长李政就调整城镇职工门诊慢特病保障待遇和结算方式答记者问

本报记者 李馨怡

记者：慢特病年度报销额度有哪些调整？

李政：对现行的30种慢特病保障标准由原来的两大类调整为三类，年度报销金额最高不能超过1.5万元，报销比例仍为70%，保持不变。具体标准如下：

一类（4种）：1.恶性肿瘤（含白血病）；2.慢性肾功能衰竭腹膜透析、血液透析；3.器官移植抗排异治疗；4.血友病。以上病种政策范围内门诊医药费用年度报销限额为9000元。

二类（10种）：1.糖尿病伴并发症；2.慢性活动性肝炎（含乙型、丙型肝炎的干扰素治疗）、肝硬化（失代偿期）；3.重型系统性红斑狼疮；4.脑梗塞、脑出血恢复期；5.重症帕金森氏病；6.急性心肌梗塞介入治疗术后；7.重症肌无力；8.强直性脊柱炎；9.类风湿性关节炎；10.慢性再生障碍性贫血。以上病种政策范围内门诊医药费用年度报销限额为6000元。

三类（16种）：1.心脏病并发心功能不全；2.支气管哮喘；3.肺结核（活动期）；4.慢性肾功能衰竭非透析阶段；5.心脏瓣膜置换抗凝治疗；6.慢性阻塞性肺病、肺源性心脏病；7.血小板减少性紫癜；8.原发性高血压病（Ⅱ级及以上）；9.苯丙酮尿症（18岁以下）；10.股骨头坏死；11.慢性肾炎、肾病（活动期）；12.老年痴呆症；13.脑瘫；14.甲状腺功能亢进；15.精神分裂症；16.癫痫。以上病种政策范围内门诊医药费用年度报销限额为4000元。

记者：申报病种数量有什么变化？

李政：从2020年开始，限定慢特病申报病种数量。每人最多可申报享受2种慢特病待遇。对患多种慢特病且已经鉴定确认了3种慢特病的市直参保职工，在待遇享受3年期满前，可以按确认的3种慢特病购药并报销费用，但年度累计报销限额不得超过1.5万元，待3年待遇期满复查鉴定时，再由职工自行选择保留2种疾病作为享受待遇病种。

记者：定点服务机构如何选择？

李政：市直参保职工享受门诊慢特病待遇的，需自愿选择市内定点医疗机构（包括诊所）和定点零售药店（连锁药店的应选择分店）各不超过3家，作为个人门诊慢特病诊疗或购药的定点医药服务机构，选定时只需填写《庆阳市城镇职工门诊慢特病选定服务机构备案表》。门诊慢特病患者在自己选定的医药服务机构发生的与申报慢特病有关的门诊医药费可直接结算，职工个人只需支付自己按比例负担部分即可，不再需要到年底排队等候报销。

选定的医药服务机构服务期限原则上为1年，需要变更时，当年11月至年底，可到医保服务大厅重新填写备案表，由医保经办机构予以调整。

选定定点医药服务机构时，可到医保服务大厅现场办理，也可在市医疗保障局网站下载表格，填写后发送指定邮箱（邮箱账号：hbz466306055@163.com）。

记者：市外居住的参保人员如何购药？

李政：在市外居住1年以上的参保人员（包括异地安置人员、异地工作人员、常驻异地人员），确定用药服务机构时只需选定自己居住的地级城市（州）辖区内的医保定点医药服务机构购药，由本人或亲属填写《庆阳市城镇职工门诊慢特病申请异地购药备案表》，由医保经办机构审核确认后，其在所选城市的医药服务机构所购药品的费用，可以按政策报销。需要提醒的是，选定市外的，原则上不能再选定市内医药服务机构。

记者：支付方式有什么变化？

李政：参保职工在市内选定的定点医药机构诊疗或购药时，在个人确认的慢特病年度封顶限额或规定的限额内，只需以现金方式支付所发生的政策范围内医药费用的30%，政策范围外的费用应全额自负，剩余政策范围内70%的医药费用由医保经办机构与定点服务单位按月或按季度结算拨付，结算时由医药机构据实向医保经办机构提供税务票据，不再向参保个人提供。门诊慢特病个人自付费用不能以个人账户刷卡结算。

经办机构审核同意市外购药的，由于目前全国社保卡还没有联网，还不能进行直接结算，因此，这类人员需要先行垫付，待其购药费用达到一定限额时，可随时将当年度药费票据交市政府政务服务中心医保大厅办理报销结算，跨年度的不予受理报销。

记者：定点医药服务机构有哪些？如何申请成为定点服务机构并开展服务？

李政：提供直接结算服务的定点医药服务机构由医保经办机构负责确认，并在市医疗保障局网站和市政府政务中心医保服务大厅予以公布，职工在公布的定点医药服务机构范围内自行选定确认。慢特病患者在非个人选定的定点医疗机构和零售药店，或者非定点医药机构发生的医药费用，统筹基金不予支付。

定点医药服务机构提供直接结算服务坚持自愿原则，凡是签订了医保定点服务协议的医药机构，均可自愿申请并为职工门诊慢特病提供服务。申请后须按要求及时升级改造系统接口，具备服务条件时，填写《庆阳市城镇职工门诊慢特病定点服务申请表》，由医保经办机构审核确认后即可开展服务。定点医药服务机构为慢特病患者提供门诊服务时，门诊处方每次用药量原则上最长不得超过3个月。超报销范围、超用药量规定的费用，医保统筹基金不予支付。

定点医药服务机构设置慢特病门诊收费窗口，及时录入医保信息系统并实时上传慢特病门诊患者发生的医药费用明细（包括药品、检查、治疗等），同时将慢特病患者门诊处方等资料原件按月或按季度单独妥善保管，以备申报结算相关费用时核查。

记者：对于不按规定提供服务的医药机构有何处罚？慢特病患者在申报定点机构和接受服务结算时遇到问题如何反映？

李政：对不按照规定提供服务的定点医疗机构将严格按照服务协议相关条款进行处理。慢特病患者在定点机构申报结算遇到问题时，特别是不能直接结算或者医药机构有其他违规行为的，均可直接向庆阳市医疗保障局投诉。投诉电话：0934-8855607 0934-8855610

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