提高生育医疗支付标准、扩大“琴岛e保”理赔范围…… 今年青岛医保有这些大动作

半岛全媒体记者张昌威

2月22日上午,青岛召开实施各项医疗保障新政策新闻发布会,市医疗保障局党组成员、副局长刘林瑞介绍,为落地实施国家医疗保障待遇清单制度、停止实施青岛全民补充医保制度,青岛推出了一揽子医疗保障新政策,包括降低单位医保费率、提高医用耗材医保支付标准、提高生育医疗支付标准、扩大药品目录、扩大“琴岛e保”理赔范围、简化异地就医管理等六项,已于今年1月起实施。

缴费费率再降0.5个百分点

为进一步优化营商环境、增强市场主体“成本竞争力”,今年起,市医疗保障局将职工医疗保险单位缴费费率再降低0.5个百分点。这是2020年以来,青岛第五次实施降费政策。在连续降费政策基础上,与2019年相比,2022年青岛企业、机关事业单位缴纳职工基本医疗保险(含生育保险)费率由10.3%调整为8%,下调了2.3个百分点,灵活就业人员缴费费率由10.8%调整为8.5%,领取失业保险金期间的失业人员缴费费率由10.8%调整为9%。2020年至2022年,青岛三年连续5次的降费政策累计为各类缴费主体减负115.2亿元；其中2022年预计减负47.1亿元。

需要说明的是,职工医保缴费费率调整由征缴信息系统直接进行,单位和个人无需单独进行申请,降费政策也不会影响职工参保人的医保权益和医保待遇。

提高生育医疗支付标准

去年7月,三孩生育政策及配套支持措施实施。为进一步发挥生育保险的保障功能,降低育龄妇女生育成本,今年起,青岛进一步提高生育医疗费支付标准,年增加医保基金支出1.4亿元。

大幅提高产前检查补助标准。将产前检查费用的定额补助标准由每人700元提高至1600元。同时,减化优化报销流程,在产妇分娩出院时由医保基金直接定额支付给个人,参保人无需提供各项票据。

全面提高分娩费用结算标准。根据医疗机构服务水平及能力的提升实际,提高了分娩费用的结算标准:一级医院由2000元提高至2800元,二级医院由3300元提高至4600元,三级医院由4200元提高至5900元,平均调整幅度达到40%以上。

提高生育并发症报销标准并扩增相关病种。孕产妇在怀孕和生产过程中,发生的生育并发症实行限额报销。本次对住院保胎及并发症、子宫肌瘤剔除术等限额报销标准作了不同程度提高,总共涉及30多个病种,大部分病种的结算标准提高了1倍。同时,将试管婴儿技术中常用的减胎治疗纳入生育病种保障范围,保障健康胎儿发育,减轻生育家庭负担。

提高医用耗材医保支付标准

考虑到青岛全民补充医保制度停止实施的实际情况,为切实减轻参保人就医负担,在综合医疗需求、临床实际、医保基金承受能力等因素基础上,今年起,市医疗保障局对血管介入、非血管介入、骨科、心脏外科以及眼科等5大类60多种临床常用的高值医用耗材,提高了医保支付标准。如先天性心脏病患者手术使用的心脏封堵器,支付标准由1万元提高至5万元；用于治疗严重心律失常的心脏起搏器,由3万元提高至5万元；白内障手术所使用的人工晶体,由600元提高至3000元。该政策执行以后,预计每年将减轻参保人就医负担约4.6亿元。

与此同时,考虑到医用耗材的支付标准提高后,个人仍需负担超过支付标准以上的费用,今年青岛首次将超过医用耗材医保支付标准以上的费用,纳入“琴岛e保”保障范围。对于医用耗材由社会医疗保险与商业普惠保险共同发力,最大限度降低参保人就医负担。从1月份一名腹主动脉瘤患者的结算情况看,其使用的腹主动脉覆膜支架耗材费用约14万元,其中社会医疗保险报销近7万元,“琴岛e保”报销近3万元,进一步减轻了参保职工的实际负担。

畅通政策落地“最后一公里”

在严格执行国家药品目录的基础上,青岛对国家医保谈判药品(以下简称谈判药品)“买不到、报不了”等问题进行了重点考虑,畅通了政策落地“最后一公里”。

着力解决谈判药品“买不到”的问题。谈判药品大部分属于疗效确切、价格较高的新上市药品,实践中出现了“进院难、买不到”的问题。为此,青岛坚持走“双通道”的供药路径,参保人既可以从定点医院购买报销,也可以从定点特供药店购买报销。目前青岛已将125种谈判药品纳入“双通道”结算管理,其中本次谈判的67种药品全部实行“双通道”管理,保证了青岛参保患者能够在第一时间享受到国家目录调整带来的政策利好。2021年,共为参保人报销谈判药品费用10.7亿元,其中通过特供药店和定点医院结算的谈判药品分别占60%和40%。

同步解决谈判药品“报不了”的问题。同步制定配套的门诊慢特病保障政策,目前已将谈判药品中对应的溃疡性结肠炎、特应性皮炎、银屑病、阿尔茨海默病等10余个病种纳入青岛门诊慢特病管理,这些患者在门诊使用谈判药品,可以无障碍地予以报销。比如,今年谈判药品中备受关注、治疗罕见病脊髓性肌萎缩症的药物“诺西那生钠”,也纳入了青岛门诊慢特病保障范围。1月中旬青岛第一例患儿已经用上了该药物,3万多元1瓶药物经一站式医保结算后,个人负担不到5000元。从2021年参保人员使用谈判药品的报销情况看,参保职工使用谈判药品的实际报销比例约80%,参保居民实际报销比例约75%,在全省范围内待遇水平较高。

扩大“琴岛e保”理赔范围

“琴岛e保”是青岛首款政府参与指导的商业健康补充保险,2021年7月1日至2022年6月30日作为首个保障年度,参保人数达到211.3万人,保障139万户家庭,参保率达24%,参保人数居全省前列。目前,已累计理赔约2万人次,参保人个人自负比例平均下降12.41%,最高赔付金额达到47.39万元。

根据半年保费运行情况和理赔情况,针对参保人医保范围外费用负担较重的问题,市医疗保障局指导承保公司对“琴岛e保”理赔范围进行了扩容提升。

首次增加了医用耗材费用保障。对医保目录内医用耗材超过医保支付标准的费用,纳入“琴岛e保”理赔责任。

扩大医保目录外药品保障。将原683种自费药品扩增至1765种,涵盖了绝大部分临床所需药品,医保目录外药品报销起付线由2万元下调至1.8万元,且与上述医用耗材保障合并使用一个起付线,降低理赔门槛,提高理赔可及性。

增补了特药目录。新增补了25种抗癌药等高值特药,切实减轻大病患者用药负担；优化后特药特材正面清单品种合计达到30种,共包括28种特药和2种特材,覆盖了治疗肺癌、乳腺癌、白血病等高值特效抗癌药,儿童I型糖尿病、帕金森病等高值医用器械。

实施补报理赔。对参保人2021年7月至12月期间发生的符合规定的医疗费用,承保公司将按照本次扩容方案重新理算,对达到补报标准的进行追补赔付。追补赔付将于3月初开始分批补报,具体详细规定将在“琴岛e保”微信公众号发布。

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