长护升级 青岛长护险3.0版上线,参保城乡居民也能报销生活照料费

老龄化导致失能失智人数不断增加,社会化照护需求加大。资料图片半岛全媒体记者刘雪莲

“居家照护”“机构照护”“日间照护”护理服务形式有何不同?“医疗服务费”“照护服务费”对个人具体报销比例如何设置?4月9日下午,青岛市政府新闻办召开发布会,由市医保局发布解读《青岛市长期护理保险办法》。今年4月份上线的青岛长护险3.0版新政,将致力于覆盖青岛重度失能的7万多名老人,参保职工和参保居民统一制度设计,参保居民也能报销生活照料费。不管是“医疗服务费”还是“照护服务费”,对个人具体报销比例统一设置为:职工90%,一档缴费居民80%,二档缴费居民75%。

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照顾失能老人

近十年出三版

青岛市现有失能、半失能老人约30万人,其中重度失能7万多人。衰老与疾病并存、医疗与照护共需、家庭负担沉重,失能老人的社会化照护急需予以制度保障,青岛已经进行近十年的改革探索。

2012年,青岛长护险1.0版出炉。当年,青岛在全国率先建立长期医疗护理保险制度,政策覆盖范围为参保城镇职工和城镇居民,对符合条件的城镇参保失能老人,按一定比例报销医疗护理费。2015年,青岛长护制度从城镇参保人覆盖到全体城乡参保人。2016年,青岛市被确定为国家长期护理保险试点城市。

2018年,青岛长护险2.0版启用,印发《青岛市长期护理保险暂行办法》,在城镇职工中创新实施医疗护理与生活照料一体化保障的新型长期护理保险制度。青岛长护险2.0版,除了按比例报销医疗护理费,也开始兼顾失能老人的生活照料费负担,不过生活照料费报销只面向参保城镇职工。

2021年4月1日,青岛长护险3.0版正式上线。修订后的《青岛市长期护理保险办法》,对职工护理保险和居民护理保险两项制度进行统一设计,统一制度构架,统一待遇项目,统一经办服务,城乡待遇水平保持一定差异,着力补齐农村照护服务短板,生活照料费报销扩大到参保居民人群。

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个人报销比例

二档涨至75%

从实施情况来看,青岛市7万多名重度失能老人中,职工护理保险参保人约2.3万人,基本实现应保尽保；城乡居民参保人约4.8万人,但是去年实际享受待遇人数仅0.64万人,还有相当一部分参保居民未享受到制度红利。

市医保局党组书记、局长姜水清在发布会上提到,由于居民护理保险资金筹集渠道单一、农村地区照护服务资源匮乏等原因,居民护理保险制度仅对医疗护理进行保障,其生活照料待遇尚未纳入保障范围,这与参保居民的实际照护需求还有差距。城乡居民家庭中,“一人失能,全家失衡”的现象也非常突出,对长期护理保险制度的需求更为迫切。

去年以来,市医保局会同有关部门进行大量调研、测算和论证工作。经市政府常务会研究通过,形成修订后的《青岛市长期护理保险办法》。新政规定,凡是经照护需求等级评估,达到三、四、五级失能或重度失智的,都可以按规定享受长期护理保险待遇。在保障内容上,增加参保居民生活照料待遇,与城镇参保职工一样,给予医疗护理与生活照料双重保障,实现制度公平。

3.0版长护险,虽然对于参保职工和参保居民实现制度上统一,但是因为两类人群筹资水平不等,因此享受的待遇水平也有所区别。青岛在长护险的保障水平上,保持适度适中。不管是“医疗服务费”还是“照护服务费”,对个人的具体报销比例统一设置为:职工90%,一档缴费居民80%,二档缴费居民75%,其中二档居民报销比例较原来提高5%。

对个人而言,医疗服务待遇根据本人实际发生的医疗服务费据实按比例报销；照护服务待遇与本人的照护需求评估等级挂钩。评估为三、四、五级的,参保职工每周最多可享受3、5、7小时的上门服务,每月最高可享受660元、1050元、1500元的保障待遇；参保居民每周最多可享受2、3、5小时的上门服务,每月最高可享受450元、660元、1050元的保障待遇。实际支付金额,根据护理人员提供的实际服务时间不同而有所不同。

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符合条件可享

不需额外缴费

青岛市参保职工和参保居民,不需要额外专门缴费,就可以在符合条件的情况下,享受长护险待遇。

对于参保职工,医保基金划转部分,按照缴费基数0.3%的比例,从职工医保基金划转,划转比例比原办法有所降低；个人缴费部分,在职职工和退休人员统一按照0.2%的比例,从应划入个人账户的资金中划转；财政补助方面,仍然按照原每人每年30元标准予以补贴。

对于参保居民,在不增加财政和个人负担的前提下,从居民医疗保险统筹金中按照每人每年30元的标准划转,其中20元作为财政补助资金,另外10元作为个人缴纳资金。这些资金在筹集居民基本医疗保险费时直接划转到长期护理保险账户,个人不必再另行缴费。

姜水清表示,通过优化筹资渠道,青岛市职工护理保险筹资规模将达到每年11亿元,居民护理保险达到1.45亿元,同时扩大调剂金规模。多年来,青岛市累计支付长期护理保险资金28亿元,惠及6万多名重度失能失智参保人及其家庭；通过政策引导撬动市场资源,培育850多家护理服务机构,逐步搭建起以民营机构为主的照护服务平台。去年,全市支付长期护理保险资金4.98亿元,护士和护理员作为护理服务主体力量,全年共提供上门服务103万人次,累计照护服务235万小时。

三种照料方式

鼓励家护日护

针对不同人群多层次多样化照护服务需求,青岛长护险3.0版设计“居家照护”“机构照护”“日间照护”三大类护理服务形式:“居家照护”是指失能人员居家生活期间,由定点护理机构上门提供照护服务,简称“家护”；“机构照护”是由定点护理机构为入住本机构的失能失智人员提供的长期照护服务,简称“院护”；“日间照护”是由定点护理机构在本机构内为失能失智人员提供的日间托管照护服务,简称“日护”。

参保人可以结合自身实际情况选择合适的服务形式。考虑到养老和护理机构资源相对短缺,青岛市鼓励参保人使用“家护”和“日护”服务。同时,为满足失能人员多样化照护服务需求,新办法增加“辅具租赁”服务保障项目,具体办法正在研究制定。

近年来,青岛市还积极探索延缓失能失智保障机制,建立“延缓失能失智保障金”,将预防干预延伸至轻中度失能失智人员。去年通过宣传、培训和赋能训练等项目开展试点工作,建立11个“认知症友好社区”。通过开展这些项目,提升轻中度失能失智人员自理能力,营造及早发现及早干预的良好社会氛围。

姜水清表示,本次政策调整将较大幅度提高“延缓失能失智保障金”每年划取比例,每年可筹集资金3000多万元,力争尽快实现对大约24.3万名轻中度失能失智人员全覆盖。

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符合条件老人

就近提出申请

享受长护险政策的老人需要先进行登记评估,达到标准才能享受长护政策。老人家属可就近向定点护理机构提出评估申请,由专业评估员、评估师作出判断,并通过短信等方式反馈评估结果。为保证评估公正、公平、科学、合理,青岛市引入专业第三方机构,设有完善的评估办法。

长护险3.0版将致力解决城乡之间发展不平衡问题,发展农村护理保险将是今后重点工作。姜水清表示,发展农村护理保险不同于城市,一方面农村照护服务资源相对短缺,另一方面农村重度失能失智人员分布在各村各户,服务成本较高,必须采取不同于城市的工作策略:在照护机构培育上,通过资金扶持引导城市照护机构向农村拓展；在照护队伍上,鼓励具有劳动能力的农村剩余劳动力特别是妇女同志参与这项工作,通过专业化的培训让她们掌握照护服务技能,就地就近为本村或邻村失能失智老人提供服务,既解决了她们家庭收入问题,也满足了当地失能失智人员的照护服务需求。

“下步我们将对农村地区开展长期护理保险业务的机构,放宽准入条件、给予充分政策支持,鼓励挖掘服务资源,创造就业岗位。”姜水清说道。

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