专科联盟开启慢病管理“市北模式”

□记者 李媛

通讯员 战华 王恩全 报道

本报青岛讯 11月8日，青岛市北区卫生健康局与青岛大学医疗集团共同成立糖尿病专科联盟，百洋智能科技承建糖尿病专科联盟平台，共同提升糖尿病的救治能力。

专科联盟将以专病协作为纽带，建立业务指导、人才培养、学术交流、质量控制、学科建设和科研协作的共享平台，实现专家、临床、科研和教学等资源共享，形成联盟内各成员单位之间的良性互动局面，将推动市北区域内各专科医师培养工作，提升区域内专科专病整体竞争力。

专科联盟还将建立起“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗制度，即专科医院医生可将病情稳定、已康复患者转诊至基层卫生院，而疑难重病以及原有疾病加重或出现复杂变化患者，也将由基层社区医院转诊至上级专科医院。通过双向转诊机制，引导患者实行小病、慢病去社区医院，大病、危重病和疑难病到大医院。

联盟将基于百洋智能科技承建的糖尿病信息化管理系统，通过“医医互联、医患互联、患患互联”等模式，实现医疗资源的上下贯通。百洋智能科技CEO李琴介绍，在医患互联上，数字化管理平台一方面可实现家庭医生与患者线上沟通，使医生随时掌握患者在院外的病情，同时指标数据同步上传到对应的三级医院。另一方面，平台可为患者建立专病健康档案，由基层社区医生给予患者健康教育、随访服务和精细化跟踪。此外，患者与患者之间可通过糖友圈沟通，分享自己控糖经验以及实用的疾病知识，实现疾病的有效管理。

结合近年来慢性病患者发病率较高的实际，市北区卫生健康局积极响应政策，在公立社区卫生服务中心建立推行以专病共管为抓手“1+1”模式，即“三级医院专家工作室+社区卫生服务机构家庭医生服务团队”的专科联盟。实施专业托管，由综合医院临床医学专家携其医师团队牵头组建“专家工作室”，基层医疗卫生机构家庭医生团队（全科医生+公卫医生+护士）嵌入“专家工作室”内，形成“基层预防和筛查高危人群，危重患者及时转诊就近综合医院集中救治，病情平稳患者经评估转回基层进行后续治疗和日常管理，基层公卫医师做好健康教育和患者的行为干预”的分级诊疗机制，实现“专病闭合”管理。

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