不是所有恶性肿瘤都适合靶向治疗

电影《我不是药神》中，有一段老太太与警察的对话让人泪目：“我不想死，我想活着。”这句话道出的，是癌症患者对生的渴望。电影从始至终提到的药物就是现实版的治疗肿瘤的靶向药。很多肿瘤患者将靶向药视为唯一救命稻草。

中国知名肿瘤专家、青岛大学附院医院肿瘤内科主任、主任医师、硕士生导师于壮教授，每个周五上午是他在青大附院市南院区的专家门诊，一上午他要接诊30余病人。也许因为患者的口口相传，知道他在肺癌领域造诣颇深，在他接诊的患者中，四分之三是肺癌。对于初诊的晚期肺腺癌和根治手术的中期肺腺癌，几乎每一个病人或家属都要询问后续的靶向药物治疗事宜。于壮教授说，这也是好事，说明人们对医学知识有了自己的见解。但同时，也透露出社会上把靶向药物治疗过于神化。靶向治疗仅仅是作为一种治疗模式，并不能替代传统的手术和放化疗。医学界的普遍共识是，即便来到了靶向治疗时代，肿瘤的综合治疗理念也是根本。

于壮教授是中国临床肿瘤学会理事、山东省医师协会肿瘤科医师分会副主委、山东省抗癌协会肺癌分会副主委、山东省抗癌协会化疗分会副主委。2002年开始在青大附院肿瘤内科从事临床、教学和科研工作。2008年起担任肿瘤科科主任，目前肿瘤科是国家药物临床试验机构，国家卫计委认证的癌痛规范化治疗示范病房，山东省医药卫生重点学科和省级临床重点专科。2017年中国医院科技影响力排行榜，肿瘤科排名第55。于壮教授个人专业发展方向侧重肺癌的内科综合治疗。目前主持5项国际国内新药的II、III期临床试验。其中，带领科室同事与国内二十多家肿瘤研究中心共同参与的一项肿瘤新药的试验结果，被国际顶尖刊物《美国医学会杂志》接纳并于2018年6月26日公开发表，这在中国抗肿瘤新药研发领域被称为“前无古人”的创举。

作为中华慈善总会抗肿瘤药物援助项目注册医生，于壮承担十余种靶向药物的审核和处方。每年为近千例次的肿瘤患者解除病痛，明显改善了生活质量，延长生存时间，同时由于他的努力，极大地减轻了患者家庭的经济负担。

何为靶向治疗

于壮教授介绍，癌症的发生是一种渐进的基因突变，多数癌症发病原因未知，可一旦基因突变导致癌细胞出现后，就会不断生长。虽然目前还很难把突变的基因变成正常的基因，但可以通过药物使癌细胞的信号传导中断，就像在家中的电线中加一个开关，然后关掉开关中止电流的传输，从而阻止癌细胞的生长。这种治疗就被形象地称为靶向治疗，而药物就像子弹一样，瞄准作用靶点，从而精准命中。

靶向治疗，是在细胞分子水平上，针对已经明确的致癌位点加以抑制的治疗方式。该位点可以是肿瘤细胞内部的一个蛋白分子，也可以是一个基因片段。

根据基因检测的结果，选择相应的靶向药物。药物进入体内会特异地选择致癌位点来相结合发生作用，使肿瘤细胞特异性死亡，而不会波及肿瘤周围的正常组织细胞，所以分子靶向治疗又被称为“生物导弹”。

目前靶向药物应用多种肿瘤治疗领域，像乳腺癌、肝癌、结直肠癌等，肺癌更是应用较多。目前仅用于肺癌的靶向药物就有十余种。于壮教授从2005年开始就应用靶向药物治疗晚期肺癌患者。相当多的晚期转移的患者，化疗放疗束手无策，而通过靶向治疗明显好转稳定，寿命大大延续。他说，无数的国内外临床研究和临床经验已经证明，靶向治疗的出现，极大地延长了晚期癌症患者的生命。

靶向治疗必须做基因检测

靶向药物不是每个癌症患者都适合，目前它只适用于有某类基因突变的人群。

对于晚期腺癌的患者，于壮建议在选择靶向治疗之前，先做基因检测。而对于医疗机构和医生来说，如果没有事先进行基因检测就给患者进行靶向治疗，应算是滥用行为或是治疗不规范。

目前基因检测有两种方法：一种是取组织检测，以肺癌为例，通过胸部CT定位肺穿刺活检、气管镜检查及B超定位体表淋巴结穿刺活检。这个方法比较精准。用穿刺获得的肿瘤组织进行基因分析，可以得到准确的分析结果。如果病灶偏小或位置不佳，没有条件穿刺活检，也可以抽静脉血检测基因表达情况。

无论哪种方法，只有基因检测的结果显示对于靶向药物治疗可能有效，才可以有针对性地选择适合的靶向药物。否则，若没有基因检测阳性报告单，医保不予报销。因为基因检测非阳性肿瘤患者，靶向药物疗效不佳，而且要承受靶向药物的毒副反应。因此无论对病患还是对医保资源都是一种不必要的浪费。

2015年，于壮曾接诊一位55岁男士，检查发现患有肺腺癌骨转移，基因检测为阳性。于壮给患者靶向药物治疗。两年后影像复查显示病变进展。通过二次穿刺活检，基因分析提示有新的位点突变。选用新一代靶向药，疾病很快控制，目前稳定时间超过了两年，未出现进展。

青岛医保靶向药物报销比例达80%

于壮介绍，靶向药物目前还比较昂贵，但临床几乎所有的靶向药物都在青岛大病医保的报销范围，报销比例高达80%。这在全国其他城市是鲜见的，青岛的大病医保可以说给青岛的恶性肿瘤患者带来福祉。于壮在肿瘤临床做肺癌专项研究近20年，经他治疗的患者不计其数。他也曾见证了有太多患者因吃不起药而放弃治疗。

尽管靶向治疗在临床取得不错的效果，但目前针对中晚期失去手术机会的癌症患者。肿瘤治疗，首选仍是手术，其次才是靶向治疗、免疫治疗和放化疗。

据《2018年全国最新癌症报告》，2014年全国新发恶性肿瘤380.4万，死亡229.6万例，恶性肿瘤已经超过心脑血管疾病成为我国居民的头号杀手，占我国死亡比例的25%以上。

2017年《中国卫生和计划生育统计年鉴》披露数据:2016年我国肿瘤患者出院疾病转归人数达到237万人，其中肺癌是发病率最高的肿瘤，也是癌症死因之首。胃癌、乳腺癌和肝癌紧随其后。

肺癌已被列入慢性病行列

在所有发现的肺癌患者中，60%已是中晚期，或因肿瘤扩散，或因肿块过大，失去手术机会。这类患者需要到肿瘤内科做综合治疗。虽然靶向治疗是重要的手段，但仍有很多患者基因检测未检测出阳性怎么办？于壮解释，这类患者基因检测提示对于靶向药物疗效欠佳，可以采用化疗联合免疫检查点抑制剂，或单独应用免疫检查点抑制剂，就是通俗的免疫疗法，同样可以延长病人的生存期。

在青大附院，肺癌治疗已经不是单一专业，而是和胸外科、呼吸科、肿瘤科、病理科共同协作，给病人量体裁衣。于壮教授强调，同是肺癌患者，用药也不同。即使同一个病人在不同阶段，也会选择不同的药物。有一位50多岁女性肺癌患者，于壮在治疗方案中，先采用化疗，然后用靶向药物。使用一段时间，他又参考基因检测结果的变化，给病人换了另一种靶向药物，同时进行心理疏导和营养支持，十多年过去了，病人正常工作。

肺癌在所有恶性肿瘤中，死亡率位居第一。但随着医学技术和药物的更新换代，肺癌已被列入慢性病行列。青岛晚报/掌上青岛青网记者张丽玲

截至2017年12月，CFDA共批准160个抗肿瘤药物（不含辅助药物），其中化学药物120个，生物制品40个，靶向药物37个，8个为国产靶向药。

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