常见病门诊报销50%左右

2020年底前取消城乡居民医保个人(家庭)账户,待遇不降低

据新华社北京6月8日电国家医保局日前发布的关于城乡居民基本医疗保险门诊保障政策的解读指出,城乡居民医保个人(家庭)账户取消并不会降低居民的医保待遇,而是通过推进门诊统筹进行替代。

国家医保局会同财政部此前印发的《关于做好2019年城乡居民基本医疗保障工作的通知》提出,实行个人(家庭)账户的,应于2020年底前取消,向门诊统筹平稳过渡；已取消个人(家庭)账户的,不得恢复或变相设置。

城乡居民基本医疗保险制度整合了原有的城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗两项制度。其中,新农合于2003年起开始推行,在建立大病统筹基金的同时,建立了个人(家庭)账户。城镇居民医保于2007年起开始推行,开展门诊统筹,不设个人账户。新医改推进过程中,各地新农合的个人(家庭)账户逐步向门诊统筹过渡。特别是随着2016年城乡居民医保的整合,制度保障能力不断提升,大部分地方取消了新农合个人(家庭)账户。

据介绍,城乡居民医保个人(家庭)账户,主要用于支付参保人在门诊发生的医疗费用,在制度建立初期对培育个人参保意识、促进个人参保缴费、迅速扩大参保覆盖面等发挥了积极作用,但额度小、保障不足,共济能力差,易诱发滥用等弊端也逐步显现。门诊统筹有利于提高城乡居民医保基金共济能力、增强基金共济效应,能更好地保障城乡居民医保待遇。

各地推进门诊统筹后,可将门诊小病医疗费用纳入统筹基金支付范围,群众在基层医疗机构发生的常见病、多发病的门诊医疗费用均可报销,比例在50%左右。

同时,为减轻参保群众的门诊大病负担,对于一些主要在门诊治疗且费用较高的慢性病、特殊疾病(如恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、糖尿病患者胰岛素治疗等)的门诊医疗费用,也纳入统筹基金支付范围,并参照住院制定相应的管理和支付办法。

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30个城市试点医保按病种付费

本报综合消息国家医保局、财政部、国家卫生健康委、国家中医药局联合印发《关于按疾病诊断相关分组付费国家试点城市名单的通知》(以下简称通知),确定北京、天津、上海、青岛等全国30个城市为试点城市。这意味着,医保支付方式从“按项目付费”到“按病种付费”的变革,将在全国更大范围内试点。

通知提到,以探索建立DRG,也就是按疾病诊断相关分组付费体系为突破口,实行按病种付费为主的多元复合支付方式。按病种付费,通俗地说就是“打包付费”,看好一个疾病共花费多少钱。对外经贸大学保险学院教授王国军说:“以前按项目付费就是你做了多少化验,看这些项目中有多少可以在医保中报销。不管这个病是什么病,只要做了这个项目,医保部门就要向医院支付相应的费用。”

按病种付费可以促进诊疗规范化、提升医疗效率。人力资源社会保障部2017年公布的推荐目录中共计130个病种,包括急性心肌梗死、白内障、肺结核、带状疱疹、食管恶性肿瘤等,其中绝大多数都是针对需要手术治疗的疾病。

北京大学公共卫生学院教授周子君表示,以前通常见过的开大处方、过度诊疗等,实行DRG后会按照组里的病,根据患者年龄、轻重、有没有合并症,付固定的一笔钱。医院通过合理服务得到收入,所以医院有成本控制的激励机制,有些可做可不做的检查,就可能不做了。

国家医保局要求,按照“顶层设计、模拟测试、实际付费”三步走的思路,确保2020年模拟运行,2021年启动实际付费。

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