微创保胆取石 胆囊不再一刀切

近年来，随着人们生活质量的提高，高蛋白、高脂肪的饮食习惯，加上工作压力增大，运动量下降等因素，造成胆石症（俗称胆结石）的发病率不断增高。“胆囊结石患者明显增多，且呈年轻化趋势，同时患胆石症的高龄老人也不断增多，给胆石症微创治疗提出了更高的要求。 ”市第三人民医院肝胆外科主任朱武晖介绍，结石体积虽小，却往往能让患者疼的翻来覆去、寝食难安。传统的治疗方法是将胆囊与结石“一刀切”，但胆囊是人体十分重要的消化器官和免疫器官，并非可有可无。切掉胆囊会带来很多副作用。近年来，随着现代科技地不断发展以及内镜技术进步，医生们再一次聚焦保胆取石或保胆切除息肉手术，使微创保胆手术成为一种新的治疗胆结石、胆囊息肉的手术方式。

胆囊结石不该简单一切了之

朱武晖说，胆囊结石或胆囊息肉的外科治疗，100多年来一直是胆囊切除术占据主导地位，但胆囊作为消化系统一个重要的器官，越来越受到人们的重视。胆囊并不是胆结石形成的温床，胆囊切除了，胆结石可能没有了，但患者容易罹患消化不良，腹胀腹泻、胆汁反流性胃炎、胆总管结石，甚至发生严重的胆总管损伤，还易患大肠癌及胆囊切除术后综合征等。

如何能将长有结石、息肉但功能好的胆囊保留下来，继续工作呢？朱武晖说，微创保胆取石，不是简单取出胆囊里的几个石头，而是在保护胆囊的同时，保护整个胆道系统和患者正常的肝胆功能，最大程度降低手术对这些器官造成的损伤。相较于传统的胆囊切除手术，微创保胆取石手术更人性化，将医者的目光，对准了患者在治疗后的长期生活质量。

市第三人民医院开展微创保胆手术近20年，目前被中国医师协会内镜医师分会评为 “中国医师协会内镜保胆基地”。朱武晖在实践中发现，年轻病人保胆成功率高，远期疗效评估好。朱武晖说，接受保胆手术后确实有接近10%的复发率，但很多年轻患者都选择保胆手术，将胆囊多保留几年，以提高手术后的生活质量。

并不是所有的胆石症患者都可以做保胆手术，保胆手术在科学化、大数据支撑下，有严格的手术指征。临床上有些患者坚决不切胆囊，认为胆囊切除了就没胆汁了。这种观念也不对，胆囊是储存胆汁的器官，切除了，胆汁可以通过胆管正常排出。有些患者的胆囊不符合保胆指征，是必须切除的。

百岁老人同样有机会手术取石

随着青岛市老龄化水平不断提高，高龄胆石症患者增多，他们的症状更多更重，甚至会因为胆道系统疾病导致冠状动脉供血不足，从而引起心绞痛、心律不齐，甚至心肌梗死等症状。因为伴发心脑血管疾患、慢性肺损害、糖尿病等慢性疾病，老年患者手术风险较大。朱武晖治疗高龄胆石症患者时，争分夺秒地评估病人，多学科介入，以微创、精准治疗，尽快解除疾病链中最关键的一环。他带领团队通过三镜（十二指肠镜、腹腔镜、胆道镜）联合微创治疗，经皮经肝穿胆管或胆囊置管，抢救胆石症同时合并心肌梗死的病人几十例。手术患者年龄最大101岁，每周都有80岁以上老人通过手术康复。

朱武晖曾接诊一名96岁高龄的郑奶奶，她因为胆管结石伴胆管炎，在当地医院进行了 “经皮经肝胆管穿刺引流术”，手术后一直带引流管，带来了很多不便。老人希望能通过手术取出结石，拔除引流管。但因为年纪太大，手术风险高，被很多医生告知不能手术。朱武晖检查发现，老人属于肝外胆管结石，且结石多发、巨大，最大的结石直径有3.5厘米。老人在60年前曾因胆囊结石做过开腹胆囊切除术，腹腔内势必会有粘连，给手术造成更大的风险。但96岁高龄的郑奶奶身体各项指标均达到正常水平，心肺功能理论上可耐受手术，这就为手术创造了机会。

手术前，肝胆外科联合危重症医学科、心内科、呼吸内科、麻醉科进行多学科会诊，朱武晖和消化科张宁主任医师制定手术方案，为老人做了“腹腔镜下胆总管探查取石T管引流术”。2个多小时后，手术顺利结束，老人很快就康复出院了。“因为老人年龄大而不加选择地放弃胆石症的治疗是不明智的。特别是一些已经知道有胆石症的高龄病人，在症状稳定期进行治疗，会更加安全。 ”朱武晖说。

三镜联合微创治疗胆管结石

我国肝内胆管结石约占全部胆石症的16%到18%，是肝胆外科最常遇到的复杂问题之一。一般静止期的肝内胆管结石无须治疗，定期门诊复查即可。目前，肝内胆管结石的治疗原则是取净结石、去除病灶、通畅引流和防止复发。其中去除病灶包括狭窄的胆管和萎缩的肝组织是最核心的问题。朱武晖带领团队通过腹腔镜和胆道镜技术，充分发挥内镜外科的优势，全面地观察胆总管和扩张的肝内胆管的全貌，准确地鉴别结石、肿瘤、炎症、狭窄、血块、气泡等征象，观察胆管黏膜有无水肿、充血糜烂、出血等。同时通过胆道镜，既可取石、碎石，又可扩张狭窄胆管，并可以在必要时取活检，提高了胆道疾患的正确诊断率，明确治疗方案，利于手术方式选择，减少创伤。

对肝内一二级胆管结石，可在胆道镜直视下取石，对三级胆管或较大嵌顿结石，可在碎石钳碎石或冲洗较大肝管后取石。为一部分患者避免了切除肝叶的风险。同时另一部分肝叶萎缩等必须切肝的患者，腹腔镜和胆道镜术中可以直接切除肝叶，达到微创精准切除的目的。朱武晖团队正在筹备开展B超介入方式，对无法手术的高龄患者治疗肝内结石，有着重要意义。

本版撰稿摄影 记者 黄飞

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