青岛市第五人民医院做好医保智能化管理“最后一公里”

半岛记者王鑫鑫

自2014年国家人社部发出《关于全面推进基本医疗保险医疗服务智能监控的通知》文件以来,全国许多医保统筹地区相继开展了医保智能监控工作,在医疗机构如何保障医保基金合理安全使用,如何坚决杜绝骗保诈保行为的发生等方面,做好这关键的“最后一公里”。在此新形势下,山东青岛中西医结合医院(青岛市第五人民医院)运用网络平台、大数据分析先行推行了“医保监控及审核智能化管理系统”,并根据青岛社保局与医疗机构协议管理要求,医院本地医保管理措施等,从医保“三个目录”执行、医保基金安全、医疗行为以及规范服务价格管理等方面入手,建立和完善了一套比较全面的标准化智能管理体系。

据青岛五医医保办薛岩主任介绍,2017年1月开始,医院筛选国内相关网络智能管理平台资料,从中引入了一套“万天医保智能管理系统”。通过对此平台不断完善和“本地化”修改,2017年10月一套由八大模块组成的“医保智能管理系统”在院内推广使用。医保智能控费系统解决医保管理滞后的问题,实现全程实时监控与评价,达到事前引导医生、事中监控预警、阻断和事后责任追溯的功能。该系统把合理用药规则、医保政策执行、医疗服务价格管理等人工智能化审核,并嵌入医护工作系统中。应用相关要求,建立实时监控规则,违规行为下降100%。

同时,系统智能匹配,自动审核,解决人工审核,提高审核质量和审核效率。例如医院实现慢病审核24小时无人值守,全面智能自动审核,优化服务流程,方便患者就医。

据统计,在自启用此系统以来,医保规范执行率上升95%,违规超标金额下降90%。基金合理使用及安全性得到进一步提高,既节省了医保基金,又为参保患者减轻了负担。系统上线运行后,也为医护人员降低了违规风险,受到了医护人员的好评。还解决了传统抽样审核科室之间的不公平性；杜绝科室为争取利益最大化的过度医疗、不合理用药和检查；智能监管消除了预先无法判断的行为,数据化的自动审核提高了审核准确性,直接高效筛查出医疗行为的异样行为；将零散的信息自动规整不漏掉每一个细节漏洞,使我们审核工作全方位无死角；统一的审核标准,使医保管理工作公开透明接受监督。

2018年5月31日,国家医保局正式挂牌,医保局的成立,成为中国医疗改革的重大转折点和里程碑。“在‘三医联动’的新形势下的医保管理,不再仅仅是医药费用的报销,更重要的是优化医保基金使用的同时既为患者减负,又利于医院发展。我们相信,将规则引擎技术引入医保审核系统中,大数据、智能化助力医保管理,‘关口前移’有针对性解决问题。医保精细化管理模式将成医疗机构医保审核监管的大趋势,提升医院医保的管理水平的同时也为医院综合管理水平发挥了重要作用。”薛岩说。

新闻推荐

崂山拆除一6000平方米石材厂

□记者白晓通讯员鞠欣桐报道本报青岛讯近日,位于崂山区中韩街道高盛路上的一处石材加工厂被拆除,...

青岛新闻，新鲜有料。可以走尽是天涯，难以品尽是故乡。距离青岛再远也不是问题。世界很大，期待在此相遇。