代理人“帮忙”瞒病史保险公司最终赔偿 提醒:购买人身健康保险应如实填写健康状况

半岛记者李珍

购买人身健康保险要如实填写健康状况,否则在出险后很有可能会因此被保险公司拒赔,这已经是为公众熟知的常识。市民张先生在给父亲购买大病保险时也遇到了类似的情况,但当时要卖给他保险的代理人却刻意帮他隐瞒了这个情况,并帮他购买了保险。张先生的父亲后来因病住院,要理赔时保险公司认为其隐瞒了病情而拒绝赔偿。张先生因此起诉到法院,一审法院认为代理人的行为是职务行为,保险公司应该为此承担责任,因此判决保险公司应该向张先生正常理赔。二审双方调解,张先生获得了相应的赔偿。据相关媒体报道,2018年上半年,银保监会及各保监局共接收保险消费投诉47900件。健康保险理赔纠纷的投诉中,消费者对投保时未如实告知病史、所患疾病不属于理赔范围、观察期出险等拒赔理由不认可。

案例一

高空坠落是否算意外死亡

市民王某2010年在某人寿保险公司购买了分红型保险,约定每年交保费五万元,缴费期限为5年,保险金额为51850元。合同签订后,王某按照保险合同约定完成五年缴费义务。

2016年9月,投保人王某从高处坠落身亡,保险公司按照合同中非意外死亡的约定条款,将王某缴纳的本金和一部分分红利息赔付给其亲属。但王某的妻子刘某和家人都认为,王某是意外死亡,保险公司应该按照意外身故的标准再赔付25万余元。王某的家属多次索要,但保险公司拒不赔付,双方因此闹上法庭。

保险公司认为,王某的家属没有提供任何证明王某的死亡是意外事故的证据。保险公司已经将其缴纳的保险金和分红付给对方,合同终止。

王某是否为意外死亡成为案件的焦点。在一审中,法院从医院和公安局获取的证据上证明王某系“高空坠落”死亡。一审法院审理认为,被保险人王某依约履行了缴纳保险费的义务,被告保险公司即应按照合同约定履行保险人义务。

法院认为,综合查明的事实,并结合合同关于意外伤害的解释以及身故保险金保险人责任免除情形来看,保险人要想免除赔付原告意外身故保险金的责任,应当举证证明被保险人王晓滨高空坠落死亡的原因至少符合合同约定的七种责任免除情形之一且非意外,否则即应向原告赔付被保险人意外身故保险金,共计51万余元,被告已经向原告赔付非意外身故保险金25万余元,余款亦应依约赔付。一审判决被告某人寿保险有限责任公司青岛分公司支付王某意外身故保险金25万余元。

一审判决后,保险公司提起上诉,双方达成案外和解,原告撤诉。青岛中院二审作出裁定,撤销一审判决,准许王某亲属刘某等人撤回起诉。

案例二

因带病投保遭拒赔?

市民周女士2014年11月投保了某人寿保险公司健康终身寿险及附加提前给付重大疾病保险一份,主险基本保额20万,附加提前给付重大疾病保险,基本保额20万,保险年限终身。2015年9月,周女士体检查出患甲状腺乳头状癌后入院治疗。

随后,周女士依据合同约定向保险公司理赔。但保险公司以周女士投保前已存在甲状腺结节,未告知该事项为由拒绝理赔。

据了解,在保险公司提供的电子投保单健康告知询问事项中,对“过去五年,您是否曾接受下列检查并发现异常:X线、CT、MRI、心电图、病理、尿液、超声波、内窥镜或其他检查?在过去五年中您是否曾经接受诊疗、外科手术、住院治疗?”周女士均选择了“否”。

而2014年8月,周女士在医院体检,检查结果为甲状腺右叶结节。2015年9月,于医院查出甲状腺乳头状癌,并住院进行手术。

一审法院认为,根据保险法的规定,保险人向被保险人的有关情况提出询问的,投保人应当如实告知。因故意或重大过失未履行如实告知义务,足以影响保险人决定是否同意承保或提高保险费率的,保险人有权解除合同。

考虑到周女士在投保前检查出甲状腺右叶结节,后检查出(右侧)甲状腺乳头状癌,两种疾病之间具有一定的关联性,原告在投保时就其健康状况未如实向被告进行告知,根据保险法的规定,被告有权解除合同并拒绝向原告进行赔付。因此一审法院判决驳回了周女士的诉讼请求。

一审判决后,周女士不服判决上诉到青岛中院。上诉理由包括,周女士认为保险公司并未详细询问其患有甲状腺结节的事项,应承担不利法律后果；周女士还认为,甲状腺结节与甲状腺乳头状癌之间并不存在必然的因果关系。保险公司对免除保险人责任的格式条款并未尽到提示义务。

青岛中院金融审判庭在审理过程中主持调解,当事人自愿达成协议:某保险股份有限公司青岛分公司向周女士支付保险金13万余元。

案例三

急于成交的保险代理人

2015年11月,市民张先生在某人寿保险股份有限公司为其父亲张某购买了“恶性肿瘤疾病保险”保险金额为100000元,缴费期限5年,张先生依约缴纳保费。2016年6月,张先生因父亲患癌症到保险公司理赔,保险公司以对方投保前疾病未如实告知为由解除保险合同。

在签订保险合同时,该合同中个人人身保险产品投保提示书第二部分“健康告知事项”,张先生回答为“否”。张某曾于2015年10月在青岛大学附属医院住院治疗,出院诊断为前列腺增生、肾结石。2016年5月,被确诊为前列腺恶性肿瘤,并住院手术治疗。

张先生表示,他给父亲投保时的代理人庞某知道自己父亲此前患前列腺病,但依然为其办理了保险业务。同时,张先生提交了录音证据,该录音内容中有“你这边只要合格,一般没有什么事情,但是你还得跟医生说,别让医生给你发上去,把这件事公开了”“当时咱们入保险之前,有那么一栏如实告知,但是,当时咱们没有进行那一步”“如果当时进行那一步,投保就投不上”等内容,证实庞某并未对投保提示书中健康告知事项向张某进行询问,询问事项后所附答案均默认为“否”。

一审法院认为,本案争议的焦点问题是原告在投保时是否故意违反如实告知义务。结合录音资料,保险代理人有协助原告隐瞒病情以便核保通过的主观意图,庞某系被告的保险代理人,其行为系职务行为,行为的法律后果应由被告承担。因此判决被告某人寿保险股份有限公司青岛分公司支付原告保险金100000元。保险公司上诉到青岛中院,法院主持调解,当事人自愿达成协议:某人寿保险股份有限公司青岛分公司向原告张某支付保险金8万元。

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