莱西医保严查杜绝作假 现已追缴回医保统筹支付金52850.57元

半岛记者李云天

因为医保违规现象频频发生,莱西市医保局高度重视,自部署《莱西市打击欺诈骗取医疗保险基金专项行动方案》以来,已作出7份稽查处理意见书,追缴医保统筹支付金52850.57元,同时,对4家定点医疗机构75名不在床住院病人,按稽查流程上传青岛市稽查系统。

莱西市医保局持续加强对各住院定点医疗机构的稽查力度,稽查中做到“六个必查”“五个核对”,有力有效地规范了各定点机构的医疗医保行为。“六个必查”即举报必查、大额费用必查、网络发现问题必查、多出多进住院病人必查、人数和费用增长异常必查。“五个核对”即核对住院病人与医保卡是否相符,核对医疗诊断与登记病种是否相符,核对用药、检查与病情是否相符,核对用药量与价格是否相符,核对病历资料是否完整真实。

在稽查过程中,莱西市医保局始终坚持稽查方式多样化、稽查时间随机化的工作机制,实施“5加2”、“白加黑”、24小时不定时不定点随时稽查的突击稽查模式,稽查时事先不打招呼、不预设检查线路,彻底消除了部分定点医疗机构的惯常思维,打消其认为年底稽查会放松而采取降低住院门槛、违规办理住院的想法,一个多月的时间内,医保中心已在周末和夜间对包括公立医院在内的20多家定点医疗机构组织开展了十多次突击稽查。

利用“双随机、一公开”监督检查平台,在对定点医疗机构进行稽查时,稽查对象完全随机,稽查结果即时公开上传,建立了从市区到镇街、从公立到民营的全覆盖模式,做到稽查监管不留死角。

针对定点医疗机构点多面广、监管难度大这一特点,通过医保住院信息网络监管系统,对住院人数变动、医疗费用增长和参保人员的住院频率等数据进行动态分析,并将出现异常情况的定点医疗机构列入重点核查范围,确保各定点机构住院管理的合规合理。

采取现场查看病历资料、查房了解患者病情、事后回访患者住院基本情况的方式,对比审查有无虚列费用、虚造住院天数的行为,核查有无违反物价政策收费、小病大治等过度医疗行为,有效杜绝了医保违规现象的发生。

新闻推荐

梦想从国象小名人赛起航

2月22日，“青岛四中杯”青岛市第14届国际象棋小名人赛落幕。作为青岛国际象棋界的传统赛事，小名人赛已经成为青岛国际象棋...

莱西新闻，家乡的大事、小事、新鲜事。在每一个深夜，家乡挂心上，用故乡情为你取暖，陪你入睡。