年轻人快去社区医院签约吧看个感冒啥的，政府每年给报一千多

来源:城市信报 2013-07-01 13:18 https://www.yybnet.net/

市南区某社区医院的财务小王有一项重要的使命，就是不时登录青岛市社保管理系统，看看本月的门诊统筹额度有没有超，如果快要到最高额度了，就要及时通知领导，由领导知会门诊大夫，开药的时候可以紧巴点，原本可以开7天的先给开3天的、5天的，想要打吊瓶的，要是可以吃药就不打吊瓶了；反之，如果这个月的额度很宽裕，离限额还差很多，也要知会大夫，可以多开点药，让患者少跑趟腿儿，要是一个人拿全家吃的药，也可以适度宽松……近日，记者调查门诊统筹签约使用情况，发现不少怪现状，原来，一切都是围着统筹基金在打转，对于不少社区医院来说，控费是个紧箍咒，控费的效果直接跟效益挂钩。好政策遭遇尴尬事儿：好社区医院不签了，而有的社区医院签约送鸡蛋，还有的社区医院每个月规定百元的限额。

签约的医院不给打吊瓶

想起三个多月前自己在签约门诊统筹的社区医院的遭遇，家住南京路附近的谷桂美(化名)阿姨就气不打一处来。原来，谷阿姨当时感冒了，还咳嗽得挺厉害，“因为以前也这样过，我就自己在家吃了几天药，可是咳嗽总也不见好。”谷阿姨说，后来咳嗽得都睡不着觉，“痰都成了黄色的，喘气都有些费劲，我觉得很不好，就到了签约的社区医院，想让大夫给我打个吊瓶”。

可是，当天下午，门诊大夫看了看谷阿姨的情况以后，建议她先不要打吊瓶，还是吃点药吧，“那个大夫给我开了100多块钱的药。”可是，吃了大夫开的药，病还是没有起色，“第二天一大早我就又来了，说大夫你给我打个吊瓶吧”，那大夫的回答让谷阿姨接受不了，“他说你这个不行，你要是叫我们给你打针，你得自费”。无奈之下，谷阿姨还是吃了一天大夫给开的药，结果，到了当天晚上，喘不上气来的谷阿姨被家人紧急送往401医院，“当时大夫就确诊我是双侧肺炎，支气管哮喘，直接办了住院，一下子住了半个月，就是那个社区医院的大夫把我给耽误了……”

事情虽然过去了几个月，谷阿姨一说起来还是很激动，她不明白，为什么那个大夫就是不给她打吊瓶，还说要是给她打，就得她自费。“他这是看人下菜，还是看病下菜呀？我又没有得罪他，我都病成这样了，他为什么不给我打针？我双侧肺炎成这个样儿，门诊统筹有报销政策，我又不是没有签约，我也不是无理取闹，他凭什么让我自费？”得病容易去病难，身受肺炎之苦的谷阿姨想要找这个大夫理论理论，“他要是稍微给我早打针，我也不至于成这样啊！”

有社区医院私定月度限额

家住李沧区金水路附近的居民曾在网络在线问政上向市人社局相关负责人反映，自己签约门诊统筹的金水路百通门口的社区医院，“好像每月可以报销100元左右，当月有效，请问可否全年累计？在城阳就是全年累计。”对此，市人社局相关负责人明确表示，这个社区的做法不符合相关政策规定，政策规定为签约有效期内累计计算。文件规定：“签约职工在本人定点社区发生符合统筹支付范围的普通门诊医疗费，在一个医疗年度内累计1600元以内的部分，由门诊统筹金支付60% ，其中使用基本药物的报销比例为70% 。签约老年居民、重度残疾人和非从业人员，在一个医疗年度内累计1200元以内的普通门诊医疗费，由门诊统筹金支付50% ，其中使用基本药物的报销比例为60% 。”家住崂山区的安先生也拨打电话向记者反映，自己所签约的社区医院也规定了月度限额100元以内的可以享受报销，“问题的关键是，我上个月不生病，这个钱用不上，这个月生病了，100块钱不够用，他们却又嫌我花超了，这样我的权益怎么保证？”

社区医院这是在控费

记者根据谷阿姨的遭遇，向金湖路社区卫生服务站负责门诊统筹的耿大夫咨询，耿大夫表示，现在社保对于门诊统筹方面的政策是，退休职工每人每年420元，在职职工每人每年260元，大家跟社区医院签约以后，社区医院将社保拨付的这部分费用拉起来用，“长病的花那个不长病的钱，要是花超了，就得门诊部贴钱，所以需要适当控一控费，那个大夫头一天给她开了100多块钱的药，第二天又给她打吊瓶，费用肯定不少”。耿大夫表示，现在感冒发烧，200来块钱都不够，“老百姓都知道政策了，都来开药，这才过了半年，好多人都已经把自己全年的额度花完了，对于社区医院来说，控费也是必须的”。

耿大夫表示，对于社区医院来说，签约门诊统筹的人数越多越好，因为签约的人数多了，医保额度才能拉开来用，但是，签约以后也很矛盾，“签约的人多了，看病的人也会多，签太多了，医生都忙不过来也不行，可要是没人来看病，医保这块钱也不会拨给你，社区医院挣不到钱，所以既要签约的人多，也要有病人，还得适度控费，不能花超”。所以，针对现在老年人签约较多的情况，社区医院更愿意签约年轻人，“年轻人花得少，就可以照顾老年人，我们这周边小区老人多”。

私定限额，百姓不满

针对有的社区医院私定月度限额为100元的情况，该社区医院的负责人黄院长表示，医保政策着重体现的是大树法则，签约的人越多，医保拨的款就越多，“退休职工420元，在职职工260元，签约的人越少，其中生病的比例就越多，签约了10个，个个都是生病的，所以社区医院就越不想动，因为一动就会花超。”黄院长表示，有10个人来看病，可能就需要100个人来陪着，“不可能每个签约的人都有病，所以鼓励有医保卡的人人都来签约，基数大了，粥多了，用起来才会更宽裕”。反之，那些运转不好的社区医院，因为无法合理控费，经常花超，就只能通过制定月度限额来控费，“越是这样，老百姓越会有意见，就越不愿意来签约，进入恶性循环，即使你签约送鸡蛋、送花生油、送洗衣粉，过不了多长时间，人家觉着不好就又转走了”。

好的社区医院早停签了

市南健联医院是本市实行门诊统筹的试点单位，而它的中药和名中医也在岛城市民心中得到了认可和较高的评价。记者了解到，从去年4月1日本市针对门诊统筹取消每月缴费之后，签约门诊统筹的人数暴涨，有人为了看中医、吃中药也能报销，专门从李沧等地跑到这家医院签约门诊统筹，所以，到去年10月份，这家社区医院就已经停签了，“现在签约门诊统筹的有9400多人，因为咱大夫有限，只能停签，从门诊量来看，我们的压力也挺大的，停签就是因为忙不过来。”健联医院的于院长告诉记者，他们也是必须要控费，从签约门诊统筹人数暴涨到现在，因为费用控制得好，所以还没有超标的情况”。该社区医院要求，来开药的人，证件必须要齐，“他自己来了，要开消炎药，咱也要看他是不是真的需要，如果真需要时才给开。”健联医院采取的做法是，开心血管药的病人，必须要有心电图支持，要开降压药，必须要量血压，确定血压高，因此前来签约看病的人必须首先要查体。“经过长时间这么坚持，现在的病人跟我们也培养出感情来了，也能接受我们的做法和建议”。

不过即使是这样，于院长仍直言，控费的压力还是不小，“年轻人身体好，一般想不到来签约门诊统筹，所以还是老年病号多，我们这里签约门诊统筹的就诊率达到了90%”。

与此相反，有的社区医院为了鼓励大家签约门诊统筹，宣传签约送鸡蛋、送花生油、送洗衣粉等，五花八门的措施吸引市民前去签约……

医院签约多，工资却不涨

私立的社区医院，因为有利润作为动力，愿意签约更多的人，并通过合适的运转，取得较好的动态平衡，但是对于公立社区医院来说，门诊统筹的签约量越多，就意味着工作量越大，“活儿多了，门诊量多了，天天累死累活的，工资又不跟着涨，谁心里会愿意？”本市一家公立社区卫生服务中心的负责人告诉记者，他们社区因为所处的是居民集中居住区，多年来在市民心目中的信任度都较高，“现在签约门诊统筹的有六千多人，原则上要求一个大夫可以签约两千人，现在进行大夫重新分配，原来的3个大夫现在成了俩，已经有六千人了，不敢再签了”。该负责人表示，他们的大夫护士都累得不行了，人手也不够用，“签约量从两千到了六千，可医生护士还是那么多人，工作量很大，但是工资呢，虽然比以前好多了，但是两千人的时候是这个样，四千人的时候还是这个样，七千人的时候还是这个样”。

该负责人直言，门诊统筹对于社区医院来说是个双刃剑，“签的越多不一定不赔，医保本来是想18岁以上的居民和老年居民掺和在一块签，形式有点近似于互助组，但是现在40岁以下甚至45岁以下签约的人很少，大部分都是老年人来签，所以民营的，很多都是签的多，赔的多，全是老年人他不赔才怪呢”。

“我们也是合理控费，合理用药，开药只能是三天五天七天的量，他要一开一个月的，你不给开，他就投诉你，可是你给他开了，费用就超了。”这位负责人叫苦：“超了肯定要往里垫付，因为都是公家的，也不允许你超，所以操作起来非常难”。

年轻人快来签约吧

市人社局相关负责人告诉记者，本市现有400多家社区医院开展门诊统筹业务，截止到今年5月底，签约人数已经达到110万，全市一共有350多万参保人，除去约70万不能签约门诊统筹的少年儿童，其他参保人员，包括居民和职工都可以签约门诊统筹，总共将近300万人，“300万减掉110万，还有一半以上的人没有签约，主要是因为他们不关心、不关注，等到需要的时候才去签，不过，现在仍然是逐步上升的趋势”。

该负责人表示，因为社区医院的规模、机构设施、整体水平、服务能力等方面的差距，签约门诊统筹的情况确实不同，“有达到饱和的，也有签约人数较少的，这就跟青医附院和区级医院的差别一样，老百姓的信任度不同”。记者得知，目前全市有家庭医生1200多个，按照每个家庭医生可以签约3000人的标准计算，可以签约360多万人，“总体够用，但是不均衡”。

针对社区医院在门诊统筹方面遭遇的问题和尴尬，有社区医院的负责人建议，年轻人也去签约吧，不然好的社区医院都签满了，等你再想签的时候，就签不上了，“等撞车了再去买保险，行吗？”市南健联医院的于院长也表示，如果年轻人签约数量上不来，可以通过降低统筹额度(1600元或1200元)，提高调剂额度(420元或260元)，这样一来，社区医疗自己背负的差额就会减少，“运转压力小一些，就不会出现好政策转不动的情况”。记者郝春梅

◎延伸阅读每次都要刷卡消费提防有人从中套保

采访中记者发现，对于公立社区医院来说，挣多挣少对于自己的工资并无太大影响，但是对于私营的社区医院来说，不排除有人为了追求利润，从中捣鬼，甚至有利用医保政策的空子变相套保的行为。

“以前社区医院签约门诊统筹的都是人工输入号码，比如签约的人是10号，他们就敢把11号、12号的社保卡号都给办理上门诊统筹，这样就相当于签约的人多了，那么限额就高了，可以在原来的基础上多开药，多赚取利润”，有社区医院的负责人告诉记者，这是一种套保的行为，也有人通过做假账，做假病历来骗取医保基金，甚至有人通过私留病人的医保卡或人工输入卡号消费等方式来给病人多开药、假开药等方法来套保。

记者了解到，为了维护广大参保人员医保合法权益和基金安全，自今年7月1日起，凡参加本市城镇职工和城镇居民基本医疗保险的参保人，在基本医疗保险社区定点医疗机构办理医疗费结算、门诊统筹签约、社区转诊以及长期医疗护理保险等相关业务时，均须按规定出示本人医保卡，经刷卡确认后方可办理。确需由亲属或其他人代办业务的，代办人需出示本人身份证。参保人不得将本人医保卡交由社区定点医疗机构代存代管。

参保人还可登录青岛市人力资源和社会保障局网站(网址：www.qdhrss.gov.cn)，在首页点击“个人查询”，凭身份证号码和密码登录后，可查询本人的医保有关信息。如发现与本人实际医疗消费不符，可电话咨询或投诉。

咨询及投诉举报电话

1.咨询电话：

青岛市人力资源和社会保障局民生服务热线：12333

青岛市社会保险事业局医疗保险社区处：85763090

即墨市医疗保险管理中心社区管理科：88529058

平度市医疗保险管理中心待遇支付科：88366716

莱西市医疗保险管理中心监督检查科：66030512

胶州市医疗保险管理中心：82205933

黄岛区(原胶南市)医疗保险管理中心住院管理科：86112903

2.投诉举报电话：

青岛市社会保险事业局稽核处：85781702