新时代 新医保 新担当 新作为 胶州市“诚信医保”体系建设工作会议召开

□金胶州/我爱金胶州/金胶州数字报通讯员范青孙鹏梁宝泉

今年，是新中国成立70周年，也是新时代胶州医疗保障工作全面起航的第一年。8月29日上午，市医疗保障局组织召开“诚信医保”工作会议，近200位医药机构代表参加会议并交流讨论，主要针对前期稽核检查过程中查摆出来的问题，尤其是《问政山东》电视节目曝光出来的一系列问题，围绕着构建“诚信医保”体系做了深入的交流，会议对下步医保工作提出新要求，号召各医疗机构主动作为，共同把“诚信医保”体系建设好、维护好、发展好。

提高站位、认清形势，切实增强建设“诚信医保”体系的目标感和使命感

自今年1月，市医保局成立以来，该局认真履行部门职责，充分释放整合红利，多项医保惠民实事取得实质性进展。

“诚信医保”体系初见端倪：

聚焦稽查监管，医保基金运行更加安全。对定点医药机构履行协议和遵规守法情况开展重点稽核，精确锁定重点机构、重点行为和重点线索，先后处理违规医药机构9家，追回违规医疗费用302万元，力度之大、规模之广、影响之深前所未有，通过打击欺诈骗保锻炼了队伍，锤炼了作风，树立了形象，赢得了信任。

聚焦医疗控费，机构医疗行为日益规范。对所有的业务板块每月进行数据分析，共现场稽查定点住院医疗机构853次，现场核实住院人员2600余人，抽审病历近11000份，无论是公立医疗机构还是民营医疗机构主动控费意识逐渐增强，诊疗行为愈加规范。

聚焦风险防控，智能监管平台上线运行。建立参保人员“人脸数据+身份代码”复合数据库，通过每日刷脸登记制度，验证病人是否在院在床住院治疗，全市38家住院定点医疗机构全部上线运行，有效实现了对参保病人住院情况的信息化、精细化管理。

目前，专项行动的倍增效应不断释放，在医保待遇标准不断提升的前提下，上半年胶州市医保基金支出不增反降。从数据上看，上半年胶州市职工医保费用与去年同期相比减少1629万元，同比下降8.86%；居民医保费用减少110万元，同比下降0.45%，在青岛市8项主要控费指标中，职工医保费用支出增长率、居民医保费用支出增长率、职工住院费用支出、居民住院费用支出、职工住院人次增长率、居民住院人次增长率等6项指标排名第一，总控费指标列全青岛市第一。

正视问题、迎难而上，充分认识建设“诚信医保”体系的艰巨性和迫切性

当前医保改革已经进入深水区和攻坚期，最“棘手”问题就是：有限增长的医保基金供给与人民群众日益增长的高质量医保需求之间的矛盾越来越突出，表现为：

一方面，医保基金收支平衡形势很严峻。从外延增长上看，胶州市医保参保覆盖面已经接近天花板，通过扩大参保人数来大幅增加医保基金收入的空间十分狭小；面对严峻复杂的经济形势，短期内较大幅度提高财政补贴和提高企业费率增加医保基金也不现实；特别是受人口老龄化影响，医保基金收支增幅已出现“倒挂”现象。预计2019年全年居民医保收入6.3亿元，发生7.1亿元，缺口将达到0.8亿元。

另一方面，部分医疗机构诊疗行为不规范。通过我们前期对全市38家住院定点医疗机构、65家社区定点医疗机构、434家定点零售药店的稽查，发现了不少“顽疾”。住院定点医疗机构的问题有：住院管理不规范，挂床报销、打包检查、无指征检查开药、超量开药、过度检查诊疗、低标准住院、财务管理不规范等问题依然普遍存在；社区定点医疗机构的问题有：超量开药、超范围开药、病历处方管理不规范等问题；定点零售药店的问题有：定岗药师不在岗、摆放日用品销售、小票明细管理不规范等。这些问题总结概括起来，其实质就是“欺诈骗保”，必须拿出“杀手锏”、打出“组合拳”，坚决清除“顽疾”。

担当作为、狠抓落实，切实增强建设“诚信医保”体系的行动感和责任感

下一步，市医保局将以“逢山开路、遇水搭桥”的气魄，敢啃硬骨头，敢打攻坚战，敢于涉险滩，围绕建设“诚信医保”体系，着力做好“三篇文章”。

全力攻下“欺诈骗保”这座最高“山头”。

加大检查力度。重点聚焦医疗机构、零售药店、参保人员这三个主体，对定点医药机构实现年度检查全覆盖，按照不低于30%的比例进行“回头看”。积极引入第三方力量参与监管，聘请会计师事务所等中介机构进行暗查，商请审计部门开展基金支出专项审计。不断完善“医疗保险监管平台”，有效控制定点医疗机构违规办理住院的问题。

加大打击力度。完善参保人监督、行业监督、媒体监督机制，对线索要进行全复查，对查实的问题，该约谈的约谈、该暂停取消协议的坚决暂停取消、该移送司法机关的严格按程序移交，凡是被解除协议的医药机构，3年内不得再申请医保定点。

加大曝光力度。对造成严重损失、产生恶劣影响的案件，要坚决公开曝光，查实一起曝光一起，让欺诈骗保者无处遁形、付出惨重代价。继续开展“打击欺诈骗保·维护基金安全”集中宣传月活动，利用线上线下多种方式加强宣传，强化定点医药机构和参保人员的法制意识。

加大联动力度。建立部门联动机制，采取联合办案、联合稽查等多种联动形式，加强与公安、民政、财政、人社、卫生健康、市场监管、税务等部门的沟通衔接，形成监管合力。

聚力稳住“基金安全”这个最大“阵地”。会议要求，公立医院、民办医院、镇街卫生院、诊所、零售药店等机构，要保持高度的清醒和自觉，有敬畏之心。要增强履职尽责的自觉性，医保基金来源于广大群众，要让每分医保基金用于正确的途径，切实杜绝无指征检查开药、超量开药、过度检查诊疗等违规行为，做到讲规矩、守底线；有大局意识。打击欺诈骗保、维护医保基金安全是全局战略，医药机构要站在更高的立场上考虑问题、看待问题，不能“只扫自家门前雪，不管他人瓦上霜”，更不能只顾自家“蝇头小利”而枉顾群众的“根本利益”；有为民情怀，对病人要做到用心倾听、细心诊断、耐心解答、精心治疗、热心服务。

坚决夯实“干部队伍”这道最硬“屏障”。

增强“想干事”的热情。真正提高经办服务水平，树立“人人都是营商环境、双招双引人人有责”的理念，特别是党员干部要带头干，亲自调查研究、亲自安排部署。

增强“敢干事”的气魄。在思想上破冰、行动上突围，不仅找到部位，更要点准穴位。要常去思考破解“顽疾”。

增强“会干事”的本领。强化能力培训和实践锻炼，开展专业“大比武”，重点加强专业知识的学习、研究和思考，每个科室每年至少完成一项调查研究课题、一项创新成果。

增强“不出事”的戒备。深化反“围猎”正风肃纪工程，严格控制自由量裁权，强化内控制度，加强全方位监督，坚持一岗双责，对苗头性、隐患性问题做到早发现、早提醒、早处理。

时代是出卷人，人民是阅卷人。下步工作中，市医保局将自觉把思想和行动统一到中央、省、青岛市和市委市政府的决策部署上来，敢于担当、勇于作为，在各自岗位上胸怀大局、锐意创新、攻坚克难，奋力开创全市医疗保障事业新篇章，为加快建设宜居幸福的现代化空港新区贡献新时代医保力量，以优异成绩迎接新中国成立70周年！

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