胶州市医疗保障局：“四诊法”守牢群众“救命钱”

□金爱州/我爱金胶州/金胶州数字报通讯员梁宝泉孙鹏

今年来，市医疗保障局坚持边组建、边运行、边完善，精确锁定“欺诈骗保”这个医保领域最高山头，运用“望闻问切”四维稽核工作法，先后追回违规医疗费用302万，通过打击欺诈骗保锻炼了队伍，锤炼了作风，树立了形象，赢得了信任，切实捍卫了群众看病就医的根本权益。

用好“望诊”

瞪起智慧监管“千里眼”

医保基金是群众自己存起来的“治病钱、救命钱、健康钱”，关系着每一名参保人员的切身利益。然而，医疗机构的不合理用药、过度医疗等难以发现和界定的违规行为造成的医保资金的严重浪费，蚕食群众的根本利益。医保系统“望诊”，就是要运用信息化手段，瞪起监管“千里眼”，全过程监督医疗机构的诊疗行为。

打击欺诈骗保维护基金安全是各级医保部门的首要任务和法定职责，但医保监管多为结果监管，即通过检查诊疗结果来判定是否存在违规行为，从时效上讲存在滞后性。市医疗保障局从大局着手，开发“住院医疗保险监管平台”，把参保人个人身份证号码与社保编号关联起来，住院首日即采集人脸要素，建立参保人员“人脸数据+身份代码”复合数据库，通过每日刷脸登记制度，验证病人是否在院在床住院治疗，有效遏制了医疗机构“挂床住院”的违规行为。

目前全市38家住院定点医疗机构全部上线运行“监管平台”，系统每日上午、下午进行两次在床考勤，使医保系统对医疗服务的监管，从单纯的医疗费用项目监管，延伸至对医务人员医疗服务行为、参保人就医购药行为的监管，从源头上加强了医疗机构内部的精细化信息化管理，从而挤出了“水分”，今年1-7月份全市住院人次同比下降19.2%。

用好“闻诊”

竖起线索受理“顺风耳”

随着群众法制意识的提高，对不合理医疗行为的举报成为各级医保部门稽核检查的重要线索。市医疗保障局坚决落实国家医疗保障局《欺诈骗取医疗保险基金行为举报奖励暂行办法》，充分利用“胶州医保”微信公众号等线上平台，设置举报信箱、举报电话，积极鼓励线索举报。通过病人反映的线索、检举揭发的线索、媒体揭露出的线索、群众热线反映的问题线索、信访举报的线索及数据推理锁定的线索，先后立案侦查6件，解除了2家零售药店定点协议。

同时，市医保局建立起完善举报受理机制，按照“专人专案”原则，对举报案件进行全面登记，完善保密机制，加强保密工作培训，切实增强群众监督、行业监督、社会监督的威慑力。

用好“问诊”

张开多维稽查“包公嘴”

问诊与其他三诊的不同点在于主动了解情况，医保稽核检查同样需要主动“出击”，以高压态势打击欺诈骗保行为，切实维护基金安全。

一方面，医疗保障局通过开展专项行动集中办理一批大案要案。综合运用现场检查与非现场检查、自查与抽查、人工检查与智能监控等多种有效方式，对胶州市定点医药机构履行协议和遵规守法情况开展精细检查，完成国家转办案3件，先后向4家定点医院下达整改意见书，追回4家定点医院“小针刀治疗”诊疗项目违规费用30万元，完成4种限定药品违规使用的稽查。

另一方面，大力开展全领域普查，共现场稽查定点医院150次，现场核实住院人员2200多人次，抽审病历2682份，扣除90名定岗医师分数；稽查定点社区医疗机构85次，暂停4家定点社区医疗机构新增业务6个月；稽查定点零售药店588家次，对43家下达了限期整改通知。

用好“切诊”

练就分类祛病“华佗手”

医保领域的切诊，就是要分清病灶，“头疼医头、脚疼医脚”，最后达到维护基金安全的目的。

之于公立医院，要“公事公办”。进一步完善公立医院预算审核和约束机制，把医疗费用控制指标纳入内部绩效考核方案，严格打击不规范医疗行为，先后对5家公立医院扣费18.7万元；严禁医院给医务人员设定创收指标，医务人员个人薪酬不与医院的药品、耗材、大型医用设备检查治疗等业务收入挂钩；严格按病种收费和支付的收费政策，在二级及以上公立医院推出110个病种统一实行按病种收费，并对14中甲类单病种实行按病种结算。

之于民营医院，要“严查严办”。重点对“挂床住院、小针刀违规收费、无指征检查、超范围开药”等“易失”领域开展稽核工作，创新实施“预警-约谈-通报”三级控费管理机制，先后追回违规费用280余万元；实行了“三维一体”的管控体系，即从住院业务、门诊大病业务、稽核检查三个维度进行管控分析，构建起“不敢违规、不能违规”的监管链条。

之于镇办卫生院，要“刚柔并济”。在对镇街卫生院具体控费管理中，针对不合规医疗行为先后对70名医师进行扣分处理，扣除违规费用19万元；对16家镇办卫生院预算按照9%的增长进行测算，充分保障和提升基层医疗机构的服务能力。

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