谁偷走了你的医保金？诱导住院、盗刷他人社保卡……这些医院被重罚

商报济南消息（记者刘庆英）5月6日，山东省医保局召开2019年全省打击欺诈骗保行为有关工作情况通报会，曝光了10起欺诈骗保典型案例，30家因违法违规违约被解除或暂停定点服务协议的定点医药机构。10起典型案例中，涉及5家医院、4家卫生室（诊所）、1名参保人员。30家被解除或暂停协议的医药机构中，被解除协议的20家中包括6家医疗机构、14家零售药店，被暂停协议的10家中包括3家医疗机构、7家零售药店。记者了解到，济南同善堂大药店有限公司、济南益健堂大药房有限公司被解除定点服务协议。

记者了解到，这些被曝光的案件和机构，既有医药机构，也有参保人员；既有公立医院，也有民营医院；有的是涉案金额几十万元的大案，有的虽然违法金额不大，但违法行为具有一定的典型性和代表性。曝光的目的是希望对医药机构和参保人员起到警示和教育作用，引导全社会自觉遵守医保基金监管法律法规和政策规定，依法合理有效使用医保基金，管好用好老百姓的“救命钱”。

去年10月份，省医保局组建成立后，会同有关部门在全省范围内首次开展了打击欺诈骗保专项行动，聚焦医疗机构、零售药店和参保人员，严厉打击各类欺诈骗保行为，取得了显著成效。在今年的基金监管部署中，省医保局将打击欺诈骗保作为首要任务，持续开展打击欺诈骗保行为，加强了明察暗访和专项督查。2019年以来，全省共检查定点医药机构16739家、约谈限期整改2068家、暂停和解除定点协议453家，移送司法机关7人，已追回医保基金1933.3万元。自去年10月份打击欺诈骗保专项行动以来，全省共检查定点医药机构28233家、约谈限期整改3797家、暂停和解除定点协议977家，移送司法机关22人，已追回医保基金4443.75万元。

典型案例

青岛胶州湾医院：

挂床住院过度检查涉案金额50余万元

2018年12月10日，青岛当地医保部门对青岛胶州湾医院进行核查，发现该院住院在床率81.68%，低于管理规定；24人不在床，涉及当日违规金额10271.68元；8名责任医保医师涉案；过度检查方面涉及违规金额548215.50元；同时，该院还存在重复检查、医保卡集中保管等问题。2019年1月，当地医保部门决定责令该医院限期退回违规金额558487.18元，暂停新增住院医疗保险业务6个月、限期全面整改，将违规情况纳入定点医疗机构年度考核，对8名医保责任医师按照规定予以扣分处理。

枣庄市皮肤病性病防治院：

病历不规范超范围用药暂停康复科医保业务1个月

根据举报，经枣庄当地医保部门检查，枣庄市皮肤病性病防治院存在病历雷同、不完整，部分病历项目缺失、前后叙述不一致，超范围用药、项目对应不准确，部分收费项目打包收费的问题。

按照当地定点医院医疗保险服务协议、定点医疗机构医保医师管理办法的有关规定，当地医保部门决定追回违规资金371141.57元，其中职工医保370082.21元，居民医保1059.36元。暂停该医院康复科（内科）医保业务1个月，对涉及的医保医师累计扣分8分，暂停有关责任医保医师服务6个月，在枣庄市内通报批评。

潍坊坊安街道张疃村卫生室：

留存和盗刷他人社保卡村医被追究刑责

根据群众举报，2019年1月，潍坊当地医保行政部门通过调查，确认潍坊坊子区坊安街道张疃村卫生室存在留存和盗刷他人社保卡、弄虚造假等套取社保基金的行为，涉嫌骗取医保基金31959.3元。

当地医保部门按规定扣减其2018年12月普通门诊结算费用31959.3元，中止其普通门诊联网结算资格，并将调查结果报告有关纪检监察机关。有关部门党组织依规依纪开除张疃村医丁某某党籍的处分，并移交公安机关依法追究其刑事责任。

临朐县朐山医院：

空挂床位检查报告造假暂停医疗服务协议3个月

2019年初，根据举报，临朐当地医保部门对临朐县朐山医院进行了核查。经查，2016年以来，该院通过病人空挂床位、CT报告造假等方式骗取医保基金。其中，空挂床位11起，套取医保基金23804.29元，CT报告造假4起，套取医保基金817.28元，共套取医保基金24621.57元。

当地医保部门对该院做出如下处理：暂停医疗服务协议3个月；追回医保基金24621.57元，并处罚款49243.14元；约谈该医院主要负责人和分管负责人，取消相关医生医保医师资格。

兖州艳芳妇科诊所：

转借医保刷卡POS机医保定点协议被解除

根据群众举报，兖州医保部门检查发现，兖州艳芳妇科诊所违规将医保刷卡POS机转借给兖州巴布豆服装店使用，严重违反医疗保险的规章制度。当地医保部门决定解除该诊所的医保定点协议。

济宁博爱医院：

虚假宣传诱导住院医保定点资格被取消

根据举报并经济宁当地医保部门查实，济宁博爱医院存在虚假宣传诱导参保人员住院、降低入院标准、违规收费、将未核实的意外伤害费用违规纳入医保范围等行为，涉案金额合计26719.32元。当地医保部门已追回违规医保基金，并作出违规金额五倍的罚款、取消医保协议定点资格的处理决定。

临沂翟某某：

欺诈骗取医保资金被移送司法机关

翟某某，临沂市平邑县仲村镇人。根据举报并经检查发现，翟某某因外伤（不属于医保报销范围），分别于2015年9月17日至2015年10月3日在临沂市某医院就诊，花费医疗费用40750.04元，居民医保支付8971.99元；后于2015年10月9日至2015年11月6日在新汶矿业集团医院就诊，花费医疗费用123923.53元，居民医保支付29291.76元,合计骗取医保资金共计38263.75元。上述行为涉嫌违反《刑法》相关规定，当地医保部门依法移交司法机关处理。

夏津县东李卫生院：

病历文书造假被责令限期整改

根据群众举报，经检查发现，夏津县东李卫生院病历文书造假、串换诊疗项目、违规开具药品，冒名刷卡购买药品。当地医保部门决定暂停该医院医保结算3个月，责令其限期整改；处违规金额五倍罚款21866.55元；暂停相关医务人员医保医师资格6个月；对该院的违规行为和处理决定在全县卫生系统进行通报；向县纪检监察部门和卫健部门通报该医院违规情况，建议对相关责任人按照有关规定进行处理、对工作岗位进行调整。

滨州惠民健馨中医医院：

诱导患者住院、过度检查被顶格加收违约金

经滨州当地医保部门查实，滨州惠民健馨中医医院内部管理混乱、制度不健全，存在过度检查、检验等现象，通过免费供餐、免收医疗费等行为诱导患者住院，涉嫌违规金额35.58万元。

当地医保部门对该院作出如下处罚：追回违规费用35.58万元，并顶格加收违约金；扣拨5万、拒付统筹基金31.82万元；全额扣除质量保证金；解除与该院的医保协议；其他违法违规行为移交相关部门处理。

菏泽大众风湿病专科医院：

虚假宣传诱导住院被罚款61万元

经菏泽当地医保部门查实，菏泽大众风湿病专科医院“大众慈善助医”项目不实，以车接车送、管吃管住或只交部分费用诱导参保人员住院治疗，会计账目混乱、中医病历书写不规范、入院中医诊断雷同、中医药方相同，中医操作记账次数多于医嘱应计次数，患者自述住院次数与上传数据次数存在出入，经逐人逐项核对骗取医保基金150601.9元。当地医保部门决定追回骗取的医保基金，处以罚款61万元，并解除定点服务协议。记者刘庆英

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