骗取医保引发纠纷 如数归还不当得利

案情简介

2014年4月1日，母某某在渔门某砖厂上班期间受伤，受伤后，砖厂出钱安排工作人员谢某某将母某某送往市中西医结合医院住院治疗，母某某将其身份证、户口簿、医保本交给谢某某。母某某谎称采摘桑葚时受伤，申请医保报销，后医保报销32695.63元，砖厂少支付32695.63元。后有人举报母某某骗保，2015年3月30日，母某某将医保报销的32695.63元退还给医保中心。2016年6月14日，母某某与砖厂达成协议，砖厂支付母某某26万元了结此事。但原告母某某认为，医保报销的32695.63元不是自己领取，且已经退还，因此领取该款的人构成不当得利，母某某要求归还，引起诉讼。

审理结果

经审理，法院调解被告渔门某砖厂在已经赔偿原告母某某26万元的基础上再赔偿母某某医疗费2万元，该款已当庭支付。

法官评析

《中华人民共和国社会保险法》第三十条“下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：应当从工伤保险基金中支付的；应当由第三人负担的；应当由公共卫生负担的；在境外就医的。”和第八十八条“以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。”

本案中，母某某与渔门某砖厂之间存在劳动关系，前期已通过法院判决认定，那么母某某受伤产生的医疗费就可以通过工伤保险报销。但砖厂未给母某某购买工伤保险。根据《工伤保险条例》第六十二条第二款“依照本条例规定应当参加工伤保险而未参加工伤保险的用人单位职工发生工伤的，由该用人单位按照本条例规定的工伤待遇项目和标准支付费用。”的规定，砖厂应该支付母某某的医疗费。砖厂工作人员谢某某伙同母某某骗取医疗保险32695.63元的行为违反相关法律规定，应当将该费用返还给医保中心。鉴于本案，母某某与砖厂均存在过错，因此对砖厂不当得利的32695.63元，由砖厂返还母某某20000元。

本案给那些想要骗取医疗保险者敲响警钟，无视法律、无视规章制度，必将受到惩处。

（盐边县人民法院何天军）

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