攀枝花市“打击欺诈骗保 维护基金安全”告知书

攀枝花市“打击欺诈骗保 维护基金安全”告知书

为进一步整治医疗保障违规行为，净化医疗保险运行环境，切实

维护参保人员合法权益，确保医保基金“救命钱”的安全，攀枝花市持续开

展医疗保障基金专项治理工作，严厉查处违法、违规及违约行为。为

加大震慑力度，强化宣传效果，着力营造全社会共同参与监督的浓厚

氛围，现将攀枝花市打击医疗保险欺诈骗保有关内容告知如下：

一、哪些属于欺诈骗保行为

（一）定点医疗机构。1．通过虚假宣传、以体检等名目诱导、骗

取参保人员住院等行为；2．留存、盗刷、冒用参保人员社会保障卡等

行为；3．人证不符、恶意挂床住院、虚构医疗服务、伪造医疗文书或

票据行为；4．协助参保人员开具药物用于变现，从而套取医保基金

等不法行为；5．虚记、多记药品、诊疗项目、医用耗材、医疗服务设施

费用的行为；6．串换药品、器械、诊疗项目等行为；7．分解收费、超

标准收费、重复收费、套用项目收费等违规收费行为；8．不合理诊疗和其他违法违规及欺诈骗保行为。

（二）定点零售药店。1．串换药品、以药换物、以药换药等行为；

2．用社会保障卡刷生活用品、化妆品等非药品行为；3．协助参保人员刷社会保障卡变现，从而套取医保基金等不法行为；4．为非定点零售药店或其他机构提供费用结算的。

（三）参保单位、个人。1．骗取或协助他人骗取医疗保险基金的

行为；2．冒用他人社会保障卡就医、购药的行为；3．利用虚假票据进行医保报销的行为。

（四）医疗保障经办机构。1．为不属于医疗保障范围的人员办

理医疗保障待遇手续的；2．违反规定支付医疗保障费用的；3．涉及经办机构工作人员的其他欺诈骗保行为。

二、欺诈骗保相关法律法规

（一）《中华人民共和国社会保险法》第八十七条规定：社会保险

经办机构以及医疗机构、药品经营单位等社会保险服务机构以欺诈、

伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金支出的，由社会保险

行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以

下的罚款；属于社会保险服务机构的，解除服务协议；直接负责的主

管人员和其他直接责任人员有执业资格的，依法吊销其执业资格。

第八十八条以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保

险待遇的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取

金额二倍以上五倍以下的罚款。

第九十四条违反本法规定，构成犯罪的，依法追究刑事责任。

（二）《中华人民共和国刑法》第二百六十六条规定：诈骗公私财

物，数额较大的，处三年以下有期徒刑、拘役或者管制，并处或者单处

罚金；数额巨大或者有其他严重情节的，处三年以上十年以下有期徒

刑，并处罚金；数额特别巨大或者有其他特别严重情节的，处十年以

上有期徒刑或者无期徒刑，并处罚金或者没收财产。

（三）全国人民代表大会常务委员会关于《中华人民共和国刑法》

第二百六十六条的解释（2014年4月24日第十二届全国人民代表大

会常务委员会第八次会议通过）：全国人民代表大会常务委员会根据

司法实践中遇到的情况，讨论了刑法第二百六十六条的含义及骗取

养老、医疗、工伤、失业、生育等社会保险金或者其他社会保障待遇的

行为如何适用刑法有关规定的问题，解释如下：

以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取养老、医疗、工伤、失

业、生育等社会保险金或者其他社会保障待遇的，属于刑法第二百六

十六条规定的诈骗公私财物的行为。

（四）四川省高院、省检察院《关于四川省诈骗罪具体数额执行标准

的通知》（川高法〔2011〕536号）及省人社厅《关于切实做好四川省社会

保险欺诈案件查处和移送工作的通知》（川人社办发〔2015〕99号）文

件规定：诈骗公私财物价值五千元以上的，为“数额较大”；诈骗公私

财物价值五万元以上的，为“数额巨大”；诈骗公私财物价值五十万元

以上的，为“数额特别巨大”，涉及金额五千元以上的涉嫌社会保险欺

诈案件的移送同级公安机关。

（五）《最高人民检察院关于贪污养老、医疗等社会保险基金能否

适用〈最高人民法院最高人民检察院关于办理贪污贿赂刑事案件适

用法律若干问题的解释〉第一条第二款第一项规定的批复》（以下简

称“批复”）（2017年7月19日最高人民检察院第十二届检察委员会第

六十七次会议通过）明确：养老、医疗、工伤、失业、生育等社会保险基

金可以认定为《最高人民法院最高人民检察院关于办理贪污贿赂刑

事案件适用法律若干问题的解释》第一条第二款第一项规定的“特定

款物”，即贪污社会保险基金属于刑法第三百八十三条第一款规定的

“其他较重情节”，贪污社会保险基金数额在一万元以上不满三万元

的，依法判处三年以下有期徒刑或者拘役，并处罚金。

三、监督举报奖励

为确保宣传和检查取得实效，欢迎社会各界通过来信、来访、电

话、传真、网络等形式，向市、县（区）医疗保障部门举报。按照攀枝花

医疗保障局财政局联合印发《攀枝花市欺诈骗取医疗保障基金行

为举报奖励暂行办法》，符合以下条件可予以最高不超过10万元奖励

资金。欺诈骗保行为不涉及货值金额或者罚没款金额，但举报内容

属实的，可视情形给予资金奖励。

（一）举报情况经查证属实，造成医疗保障基金损失或因举报避

免医疗保障基金损失；

（二）举报人提供的主要事实、证据事先未被医疗保障行政部门

掌握；

（三）举报人选择愿意得到举报奖励。

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