死因不明情形下，意外伤害保险应否理赔

【案情】朱某系某保洁公司保洁员，该保洁公司为其投保了团体意外伤害保险，保险期间自2016年4月22日零时起至2017年4月22日零时止。2016年7月29日 18时许，朱某在工作过程中晕倒，医院抢救人员到达现场时其已经死亡，死亡后未作死因鉴定。经调查，2016年7月29日，事故发生地点最高气温为 35.9℃ 。朱某家属主张朱某系中暑死亡，属于意外伤害，要求保险公司给付意外伤害保险金。保险公司辩称，被保险人朱某系因疾病死亡，不是意外伤害死亡，保险公司不应承担保险赔偿责任。庭审过程中，双方均未提交关于朱某死亡原因及生前身体状况的相关材料。

其中，《 团体意外伤害保险条款》第 2.3条约定：“若被保险人遭受意外伤害事故，并因本次意外伤害直接导致被保险人事故发生之日起180日内身故，本公司按该被保险人对应的保险金额给付意外身故保险金，本公司对该被保险人的保险责任终止。”第 4.2条约定：“意外伤害指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件导致身体受到的伤害。”

【分歧】本案中对于保险公司应否理赔，存在两种观点：

第一种观点认为，虽然朱某死亡原因未经鉴定，但结合其死亡时的工作环境及天气情况来看，朱某应系中暑死亡。尽管疾病的发生源于体内，但导致疾病发生的根本原因在于高温，而高温符合“外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件”这一特征。故中暑死亡属于因意外伤害造成的死亡，保险公司应当给付意外身故保险金。

第二种观点认为，朱某家属无证据证明朱某死亡的具体原因，认定中暑死亡证据不足；保险公司也未提供任何证据证实朱某因自身疾病死亡；双方也均未提供证据证明对方对未能进一步查明朱某死因存在过错。朱某死亡系由承保事故或非承保事故造成难以确定，依据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(三)》第二十五条之规定，保险公司应当依据相应比例承担保险责任。

【评析】笔者同意第二种观点，理由如下：

人身意外伤害保险是指被保险人在保险有效期内，因遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的意外事故，致使身体受到伤害而残疾或死亡时，保险公司按照保险合同的规定给付保险金的保险。

一、意外伤害的界定

“ 外来的、 突发的、 非本意的、非疾病的”四个因素同时具备才构成意外伤害。意外伤害主观方面主要涉及“意外性”，客观方面主要涉及“外来性”和“突然性”。

就“ 意外性” 而言，必须是不可预料或非所企图的原因造成的事故，即“非本意的”，侵害的发生是被保险人事先没有预见到的，或违背被保险人主观意愿的。就“外来性”而言，首先必须有来自外部或外界的致害源，与身体有物理或化学的接触，并且该致害源通过内在因素对身体起到物理或化学的伤害；其次，致害源必须是非疾病的，即损害的发生不是由被保险人身体本身的因素或疾病引起的。 就“突然性”而言，是指突然发生的，侵害过程较为短暂，在一瞬间发生剧烈变化的事故。

二、举证责任分配

(1)索赔人承担初步举证责任

民事诉讼中要求“谁主张谁举证”，但是在特殊情况下，举证责任应进行适当调整。保险纠纷案件中，索赔方多为普通民众，缺乏专业保险知识和法律知识，而保险事故的发生又具有偶发性和复杂性，故对于索赔方的举证责任不能过分苛责。《中华人民共和国保险法》第二十二条第一款规定：“保险事故发生后，按照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。”这也表明，投保人、被保险人或收益人的举证责任是初步的。

(2)保险人承担反证义务

保险人在索赔人完成了初步证明义务后，应承担反驳相应事实的举证责任。保险人作为专业的保险机构，应有专业的理赔或拒赔程序，在索赔人尽到初步证明义务后，应当承担对于反驳事实的举证责任。

具体到本案中，双方当事人主要对涉案事故是否具备“非疾病”因素存在争议。原告主张被保险人系意外死亡，被告对此不予认可，但是双方均未提交能够证明自身主张的具有充分证明力的证据材料。因此，根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(三)》第二十五条之规定：“被保险人的损失系由承保事故或者非承保事故、免责事由造成难以确定，当事人请求保险人给付保险金的，人民法院可以按照相应比例予以支持。”故保险公司应当依据相应比例予以赔偿。

李丛蕙

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