非医保用药保险人免赔条款是否一概无效

【案情】2015年10月 29日，毕某驾驶小轿车由北向南行驶至十字路口处，与由东向西行驶的王某驾驶的电动自行车相撞，导致车辆损坏、王某受伤。公安机关交通管理部门出具事故证明，未认定事故责任。事故发生后，王某住院治疗58天，支出医疗费共计43002.36元。经鉴定，王某构成十级伤残。小轿车系匡某所有，借给毕某使用，该车在某保险公司投保交强险和商业第三者责任险。机动车综合商业保险条款载明，超出《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗保险同类医疗费用标准的费用部分，保险人不负赔偿责任。王某诉至法院，要求匡某和保险公司赔偿其残疾赔偿金、医疗费等损失共计143936.96元。

【分歧】本案争议的焦点是非医保用药保险人免赔条款是否有效。

第一种意见认为，医保范围用药限制条款是有效的，保险人就赔付医保范围内用药支出既是条款的明确约定，也是保险精算的基础，法院对此应予尊重，非医保用药应从保险公司理赔范围内扣除。

第二种意见认为，医保范围用药限制条款原则有效，但被保险人举证证明属于治疗必须药品时除外。

第三种意见认为，医保范围用药限制条款无效，因其明显降低了保险人的风险，减少了保险人的赔付义务，限制了被保险人的权利，故非医保用药不应扣除。

【评析】笔者基本赞同第三种意见，理由如下：

根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条之规定，“医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。”该规定并未将医疗费用的赔偿限定在医保范围之内。在治疗过程中，无论侵权人还是被侵权人，对于医疗机构针对病情及发展情况依照医学知识和科学方法采取的治疗方式、标准和用药范围均无法预见和控制。但那些医药是否为非医保用药，用药是否合理，是否为治疗伤情所必须，则涉及到当事人的举证责任问题。

根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款的规定：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”保险人提交投保人签字的声明书原则上可以证明其尽到明确说明义务，但投保人如能举证证明保险人未实际交付保险条款的例外。

根据《最高人民法院研究室关于对〈保险法〉第十七条规定的“明确说明”应如何理解的问题的答复》规定，“‘明确说明\’是指保险人在与投保人签订保险合同之前签订保险合同之时，对于保险合同中所约定的免责条款，除了在保险单上提示投保人注意外，还应当对有关免责条款的概念、内容及其法律后果等，以书面或者口头形式向投保人或其代理人作出解释，以使投保人明了该条款的真实含义和法律后果。”根据该复函，保险人的说明只有达到使投保人明了保险条款的真实含义和法律后果，才尽到履行说明义务，采纳的是实质判断标准。

根据《中华人民共和国保险法》第十九条规定：“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中的下列条款无效：(一)免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的；(二)排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利的。”保险公司关于非医保用药一概不予承担的主张明显降低了保险公司的风险，减轻了其义务，限制了投保人及被保险人的权利，法院不应予以支持。但如果保险公司举证证明医疗费中存在非医保用药，非医保用药中又存在超过基本医疗保险同类医疗费用标准的不合理费用，就该不合理费用保险公司主张在商业三者险中免赔的，只要保险公司尽到提示和明确说明义务，人民法院可以认定条款有效，予以支持。

胡科刚杨荣国

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