“三违”行为致15人丧生,“三违”行为致15人丧生

一、案情回顾

2013年8月31日10时50分左右，位于上海宝山城市工业园区内的上海翁牌冷藏实业有限公司，发生氨泄漏事故，造成15人死亡、7人重伤、18人轻伤。

二、原因分析

严重违规采用热氨融霜方式，导致发生液锤现象，压力瞬间升高，致使存有严重焊接缺陷的单冻机回气集管管帽脱落，造成氨泄漏。

出现违规设计、违规施工和违规生产“三违”行为。主体建筑竣工验收后，擅自改变功能布局；水融霜设备缺失，无法按规程进行水融霜作业；氨制冷设备及其管道附近，设置加工车间组织生产；安全生产责任制、安全生产规章制度及安全技术操作规程不健全；未按有关法规和国家标准对重大危险源进行辨识；未设置安全警示标识和配备必要的应急救援设备。

经调查认定，上海翁牌冷藏实业有限公司“8·31”重大氨泄漏事故是一起生产安全责任事故。

三、处理意见

公安机关已对翁牌公司法定代表人、董事长、总经理翁××，翁牌公司安全经理缪××等5名翁牌公司人员采取强制措施，司法机关以涉嫌重大责任事故罪，依法追究刑事责任。

翁牌公司加工车间主任乐××鉴于在事故中死亡，不予追究责任。对宝山区规土局城市工业园区规土所所长助理袁××，宝山区质量技监局特种设备监察科科长段××，宝山区质量技监局副局长陈××，宝山区质量技监局局长孙××，宝山区安全监管局副局长赵××，局长周××等12位政府工作人员给予党纪、政纪处分。

四、防范措施

严加密闭，提供充分的局部排风和全面通风。提供安全淋浴和洗眼设备；空气中浓度超标时，建议佩戴过滤式防毒面具。紧急事态抢救或撤离时，必须佩戴空气呼吸器、化学安全防护眼镜，穿防静电工作服，戴橡胶手套。工作现场禁止吸烟、进食和饮水。工作完毕，淋浴更衣，保持良好的卫生习惯。

操作人员必须经过专门培训，严格遵守操作规程。远离火种、热源，工作场所严禁吸烟。使用防爆型的通风系统和设备，防止气体泄漏到工作场所空气中，避免与氧化剂、酸类、卤素接触。搬运时轻装轻卸，防止钢瓶及附件破损，配备相应品种和数量的消防器材及泄漏应急处理设备。

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