牙齿的阶层政治：口腔健康的不平等与美国的社会经济鸿沟

口腔健康和牙科服务上的不平等反映了我们最深刻的社会和经济鸿沟。“好莱坞微笑”在世界各地都已成为地位象征，而富裕的美国人通常花费数千美元选择从牙齿美白到贴面等项目来完成“微笑美容”。与此同时，美国牙医协会（ADA）2015年进行的一项民意测验显示，1/3以上的低收入美国人由于口腔健康状况不佳而避免微笑。

1.

在一个寒冷的秋天早晨，大约四百人在弗吉尼亚州琼斯维尔山社区的郊区排起长队。有消息称，田纳西州诺克斯维尔市的偏远地区医疗志愿队( RAM )组织了一个免费的周末健康诊所。

成立30多年以来，这个非营利组织已经领导了数百个任务，向地球上一些最贫穷的地区空运医疗救援物资。2014年，这是RAM首次访问阿巴拉契亚这个偏僻地区。诊所提供各种各样的服务，从胸部X光到眼科检查。然而，绝大多数排队的人担心的是自己的牙齿。

“我有几个破牙和几个坏洞”，51岁的兰迪·彼得斯告诉我，他曾是矿工和床垫厂工人，患有多发性硬化症，“这叫我简直难以进食”。

厄内斯特·霍尔德威，一位60多岁的残疾矿工，说他是来拔牙的。“它现在不疼，但之后会疼，”这位矿工预言道。他说自己的牙科保险在他离开煤矿时就结束了。他刚刚付清因拔除三颗坏臼齿而欠下的1500美元，因为被告知在膝盖手术之前得拔掉这些臼齿。他还在为保住腿而战，腿看起来肿得吓人。

琼斯维尔所在的利县贫穷而偏远，各种卫生保健的短缺长期以来一直是一个问题，而牙科保健的匮乏最为严重。利县并非个例。据联邦政府估计，超过5000万美国人生活在牙科专业人员短缺的地区。他们受到牙病的折磨，且其综合健康状况也不容乐观。疼痛是常见现象。在免费诊所开诊期间，会有数百乃至数千颗坏牙被拔掉。

在看到这样一些场景后，我花费了近十年来写一本有关美国牙科保健系统的书，来说明许多人美国人在获得恰当牙科保健所面临的重重障碍。由于经济贫困、地理隔离、衰老、残疾或缺乏牙科保险，估约有1/3的人口无法进入美国那自治、孤立和私人化的牙科保健系统。牙医是医疗服务的提供者，但也是小商人。他们倾向于在富裕的大都市建立私人诊所，使其在教育、设备和人员配备方面的投资能获得良好回报。因此，在许多贫穷的农村与少数族群地区，由于人们难以支付高昂的牙科护理费用，牙医也随之短缺。

与此同时，健康保障体系——就像它在医疗保障方面问题颇多一样——在口腔健康方面存在更大缺陷。当然，全民牙科保险是不存在的。不仅如此，即使是计划为月7400万贫困美国人提供医疗保险的医疗补助制度( Medicaid )，也仅仅将成人牙科补助视为自选项目。而尽管儿童有权享受医疗补助项目下的牙科保健，但从低迷的报销看来，只有不到一半项目内儿童获得了牙科服务，也只有不到一半的国内牙医参与了该项目。同时，医疗补助项目在为约5500万美国老年人和残疾人提供医疗保险时从未将常规牙科保健的补助包含在内，致使数百万受益人没有保险。

因此，人们在这些免费诊所前排起长队。“他们并不是被系统遗忘了，” 诺克斯维尔的牙医，RAM的牙科主任约翰·奥斯本在琼斯维尔看诊时说，“而是被系统拒绝了”。

2.

口腔健康和牙科服务上的不平等反映了我们最深刻的社会和经济鸿沟。“好莱坞微笑”在世界各地都已成为地位象征，而富裕的美国人通常花费数千美元选择从牙齿美白到贴面等项目来完成“微笑美容”。与此同时，美国牙医协会（ADA）2015年进行的一项民意测验显示，1/3以上的低收入美国人由于口腔健康状况不佳而避免微笑。

在羞耻和污名之下，穷人难以获得那些能帮助他们摆脱贫困的工作，也因此被排斥在社会上升的通道之外。“要是牙齿太坏，你没法找到活干”——这是联合国极端贫困和人权问题特别报告员菲利普·阿尔斯通的观察。2017年12月，他在华盛顿特区报告对美国——这个全世界最富有国家之一——的极端贫困状况的真相调查项目时谈到这点。

阿尔斯通访问了加州无家可归者的营地、波多黎各遭受风暴破坏的地区、阿巴拉契亚和美国南部腹地的贫困社区，看到了许多严峻的健康问题。但尤其让他关注的，是美国穷人的牙齿问题。

阿尔斯通在结束访问时发表的一份声明中指出，口腔健康服务的短缺，加上口腔疾病带来的痛苦和污名，“从根本上影响了人的尊严，并最终损害了相关人士的公民权利”。他指出，国际人权法将获得适足的生活水准和健康保障视为基本人权，而未签署《经济、社会及文化权利国际公约》的美国却对此回避躲闪。

阿尔斯通说，“众多发达国家里，只有美国在实践中坚持：人权具有根本的重要性，但不包括防止因饥饿而死亡，防止因无法获得可负担的医疗保健而死亡，或避免在完全匮乏的环境中成长的权利。”

阿尔斯通的调查致力确认，这些造成穷人负担并缩短穷人寿命的状况是否在事实上侵犯了《人权法案》或《公民权利和政治权利国际公约》所赋予他们的权利。他的最终报告将于6月提交给日内瓦的联合国人权理事会。

在美国，要求承认医疗保健是一项人权的斗争由来已久。但当牙科服务被提及时，它们往往只是讨论的边缘部分。不过，这种状况可能正在改变。

3.

2000年，当时的美国卫生局局长大卫·萨切尔（David Satcher）将牙科疾病重新定义为口腔疾病，并将口腔疾病重新定义为公共健康危机。在他那年里程碑式的报告《美国口腔健康》中，萨切尔警告说，从蛀牙到牙龈疾病再到口腔癌，“无声的流行病”正在我们的国家肆虐。

这是美国政府首次对全国口腔健康状况进行综合研究，萨切尔在报告中谈道，“口腔健康状况最差的人群被发现于所有年龄段的穷人中，其中贫困儿童和贫困老年人尤为脆弱”。他指出，“种族和少数族裔群体成员同样遭受比例失调的口腔健康问题。”作为一名受过训练的医师，萨切尔强调“口腔健康不仅仅意味着健康的牙齿”，他敦促人们意识到，“口腔健康和总体健康状况密不可分”。

《美国口腔健康》在结尾发出了行动的号召：加大研究力度，消除治疗障碍，提高公民、立法者和医护人员对口腔健康的重视，反思口腔健康从业者的整体运作，并建立一个“满足所有美国人口腔健康需求，并有效地将口腔健康纳入整体健康”的美国医保制度。

一些公共卫生和口腔健康的核心倡导者在号召下集结，但目标仍难以实现。那些致力变革的人深知转变牙科保健系统的内在挑战，他们知道，鉴于美国牙科漫长而独立的发展历史，要解决口腔健康的不平等最终将意味着医保制度的根本改革。

自1840年作为一门专业设立以来，随着世界上第一所牙科学院在巴尔的摩开设，牙科已经独立于国家医保制度其它部分而发展。

尽管我们的头部附属于我们的身体，但一代代的牙科医生与医护人员却在分开接受教育。他们在不同的世界工作。而许多病人在两者之间迷失。

事实是，每年有超过100万美国人因牙痛等非创伤性牙科问题求助于医院急诊室，这严酷地提醒着我们牙科和医疗系统之间的脱节。这些就诊每年花费大约10亿美元，但病人难以得到他们需要的服务，因为急诊室很少提供真正的牙科治疗。太多人的需求被忽视——或者更遭。

2007年，我以《华盛顿邮报》记者的身份开始撰写关于口腔健康的文章。我报道了迪蒙特·德赖弗（Deamonte Driver）的故事。迪蒙特·德赖弗是马里兰州一名12岁的医疗补助受益人，他死于牙槽脓肿的并发症。迪蒙特去世时，他的母亲还在为他弟弟的牙病四处求医。这些儿童能够获得免费接种和其它常规的健康服务，但在他们贫困的社区内，找到牙科护理的渠道要困难得多。迪蒙特的死亡被广泛曝光后，国会听证会对此高度关注并呼吁国家医疗补助项目承担更多责任，一些改革也由此催生。

然而，严重的缺陷仍然存在。补助，无论是公共的还是私人的，都不能确保人们获得所需护理，特别那些低收入家庭，他们面临着包括医生短缺、交通不便、难以请假等种种障碍。并不是所有人都理所当然地具备口腔健康知识，尤其在那些几代人都缺乏基本健康护理的社区，宿命论和对牙医的恐惧是常见现象。而即使是拥有牙科保险或中产阶级收入的人群，微薄的补助和高昂的自费治疗费用也成为获得所需牙科保健的主要障碍。

那么，有更好的办法吗？

4.

包括ADA在内的主要牙医协会都认为，美国这“无声流行病”的肆虐并非由于私人化的执业系统，而是美国人对口腔健康不够重视所致。作为全国19万多名在职牙医的代表，牙医组织支持增加牙科保健支出，同时提高医疗补助报销率，以吸引更多牙医为穷人服务。然而，这些牙医团体也一直反对通过口腔科治疗师这样的中级牙科医生来扩大缺医少药社区就医途径的尝试。他们认为口腔治疗师缺乏进行钻孔、拔牙等所谓“不可逆外科手术”的训练。

另一方面，口腔治疗师的支持者们将这些治疗师视为执业护士，并表示，作为牙医领导团队的一部分，他们有助于为患者提供及时、实惠的牙科预防和恢复服务，这是当前私人执业系统无法给予的。尽管遭到牙医组织的反对，口腔治疗师目前仍活跃于明尼苏达州内的农村贫困地区，以及阿拉斯加、华盛顿州、俄勒冈州内长期缺医少药的部落地区。他们在其它州的一切活动同样受到基层团体和慈善机构的支持。然而，牙医团体为此猛烈施压，双方的斗争在全国各地的州议会翻腾。

牙医组织在漫长的历史中同样长期反对将牙科保健体系国有化。在大萧条时期，当包括罗斯福总统在内的领导人考虑建立一个国家健康保险计划时，牙医们有组织地加入了医学界内反对政府主导医疗保健的抗议活动。

“公费牙科医疗在原则上就是错误的，它会在实践中带来灾难性后果”，1934年，《美国牙医协会杂志》的编辑如此预言，他们将这种想法视为“剥削牙科行业的怪物”。

政府扩展医保的努力和私人执业体系利益之间的紧张关系一直持续。诸如，在奥巴马总统医改法案《平价医疗法案》通过前的几个月，ADA敦促成员们让他们的立法者知道，牙医将反对任何“要求医护人员参与”“直接或间接地规定私人市场价格”或“让医疗体系由政府运营”的计划。

然而，ADA并不足以代表牙医群体的唯一声音，多年来，一直有一些牙科行业的先导者寻求重塑这一体系。其中一位是加州牙医马克斯·舍恩（Max Schoen）。因其活动，1951年，他“荣幸地”成为第一位被众议院非美活动调查委员会调查的牙医。舍恩最终将他的人生目标描述为“积极支持为所有人提供医疗保障，不论他们是否有能力支付”。在舍恩与哈里·布里奇斯的国际海岸仓储联合会西海岸分会合作，开展工会成员子女预付牙科补助计划之前，牙科保险还并不存在。当时，他在洛杉矶港口区建立了一个带薪的、种族融合的联合医疗小组，通过收取定期、定额的付款为孩子们提供健康服务。

舍恩的努力被一些人视为挑战，在他工作时，《南加州牙医杂志》持续不断地发出警告，其中一篇典型的社论这么写道：“倾向于共产主义思想的中产阶级分子……正威胁着我们牙医业的生计。”

但另一方面，舍恩旨在为工人、工人的家庭和少数族裔地区提供实惠医疗服务的不懈创新也吸引了联邦卫生部门的兴趣，后者期望想办法加大医保投入，以满足更广泛的需求。舍恩接着设计了为农场工人、学校和州政府提供医疗服务的项目。在快要退休时，舍恩满怀希望地回顾了他的职业生涯：“我相信我们重新证明了……让几乎每个特定人群——无论经济地位如何——定期接受口腔预防和治疗服务是完全可能并在经济上可行的。”

舍恩从未放弃对全民医保制度的追求，而这一梦想至今仍推动者口腔健康的倡导者。

5.

在全国范围内，自2000年萨切尔《美国口腔健康》报告出台和2007年迪蒙特·德赖弗去世以来，儿童在医疗补助下接受牙科服务的状况有所改善。在2016年的一项调查中，联邦数据显示2000到2012年间，医疗补助内接受至少一项牙科服务的儿童比例从29 %上升到了48 %，牙医行业的领导者们将这一结果视为巨大进步。但项目内仍然有一半以上的儿童（大约1800万）无法得到任何护理。

而尽管《平价医疗法案》成功地大幅度降低了未获得医疗福利的美国人比例（虽然截止2017年，仍有约3000万人没有得到医疗补助），尽管医疗补助扩展并将儿童牙科补助作为保险交易的基本保障项目，医改法案在满足口腔健康需求方面仍有不足之处。

美国国家牙科医疗计划协会的研究表明，在2016年，估约有7400万美国人（包括近一半的老年和残疾的医疗补助受益人）没有牙科保险——这个比例远远高于没有医疗保险的美国人。

而自从共和党横扫2016年大选以来，许多口腔健康的倡导者担忧，由于保守力量正大力摧毁奥巴马医改并削减穷人的医保支出，这些年来的脆弱成果将毁于一旦。白宫立法事务主管马克·肖特（Marc Short）12月底在美国国家公共电台上警告，医疗补助计划正走在“一条难以持续的道路上”。为了让该项目“持续惠及后代”，不排除削减支出的可能性。

但与此同时，创建全民医保制度的渐进努力也在持续。

国会目前正讨论的两个单一支付计划都包含牙科保健。佛蒙特州参议员伯尼·桑德斯（Bernie Sanders）是其中一项法案的主要提案人，他在牙科保健的辩论中并非新手。他举行了听证会来调查国内口腔健康差异，探讨如何扩大牙医队伍。他呼吁改革，并支持立法缩小牙科保健的鸿沟。

桑德斯坚持：“当我们谈论美国医疗的危机时，我们也必须讨论牙科保健的危机，并思考怎么解决它。”

在美国，口腔健康的长期斗争仍在继续。

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