红斑狼疮不是不治之症

本报特邀撰稿人 沈海丽

在13世纪，有一种皮肤侵蚀性溃疡让人联想到“被狼咬伤”，因此命名为“狼疮”。19世纪，法国医生卡泽纳夫（Pierre Cazenave）在一次会议上第一次正式地应用了“红斑狼疮”这一术语，到了21世纪的今天，从流行病学调查到发病机理研究，从诊断标准到治疗用药，我们对它的认识越来越深，“红斑狼疮”也从一个谈“狼”色变的疾病，变成了可治之症。

系统性红斑狼疮（SLE）是一个累及多系统多器官，病程迁延反复的自身免疫性疾病，它不是先天性疾病，在任何年龄阶段都可发病，育龄期女性是高发人群，男女发病率达1∶9。其发病是一个复杂的过程，尤其是基因背景和环境因素，确定的环境因素是紫外线，因此狼疮病人防晒是很有必要的，有些加重光敏感的食物如香菜、芹菜、无花果等要少食。感染及药物是可能的诱发因素，因此需要避免使用诱发或加重狼疮病情的药物如青霉素、异烟肼、口服避孕药等，预防感染是改善预后的重要措施。

红斑狼疮是一种全身性疾病，皮肤黏膜为典型表现，病人可出现蝶形红斑、盘状红斑、冻疮样皮疹，或有指端红斑、口腔溃疡、脱发等。关节肿痛也很常见，常被误诊为类风湿关节炎。肾脏受累也不少，表现为尿蛋白、血尿，甚至肾功能衰竭。血液系统表现为贫血、血小板减少、白细胞减少等。肺的病变会表现为肺间质纤维化、胸腔积液、肺动脉高压、严重的会出现肺泡出血。神经系统受累虽不多见，一旦出现则病情较重、预后也差，也可出现精神异常，表现为幻听幻视，言语凌乱，对时间、地点及人物不能正确辨认。临床表现复杂多样、千人千面是红斑狼疮的最大的特点，也是诊断的最大难点，因此患者必须到正规医院，由专科医生确诊，以免误诊。

红斑狼疮患者会出现多种免疫学异常，与狼疮相关的免疫学检查包括抗核抗体、抗双链DNA抗体、抗Sm抗体、抗组蛋白抗体、抗核小体抗体、抗DNP抗体等，以及免疫球蛋白（lgG、lgA、lgM）和补体C3、C4。结合其他的非特异性检查（如血沉、C反应蛋白等）综合评估病情活动度。

糖皮质激素因其抗炎和免疫抑制作用，目前仍然是红斑狼疮治疗的一线用药，但激素不良反应较多，包括肥胖、血压及血糖增高、急性胃黏膜病变、骨质疏松、股骨头坏死以及感染风险增高、戒断反应等。因此，需要规范化使用糖皮质激素使患者获益。正确评估系统性红斑狼疮严重程度和活动性，评估是否存在激素使用的禁忌证，拟定个体化治疗用量，诱导缓解起始剂量应该足量，缓慢减量，减量遵循先快后慢的原则，用能维持病情的最小剂量长期维持。治疗期间，观察疗效及脏器功能改善，监测糖皮质激素应用期间可能出现的并发症。总之，激素犹如一柄双刃剑，我们要规范地使用它，在追求疗效的同时，最大限度地减少不良反应。

免疫抑制剂是红斑狼疮治疗的另一重要用药，这些药物通过促使免疫细胞的死亡或者抑制细胞增殖发挥免疫抑制作用，对维持病情稳定、帮助激素减量有很好的作用。常用的药物包括环磷酰胺、甲氨蝶呤、硫唑嘌呤、吗替麦考酚酯、环孢素、他克莫司、来氟米特等。用药期间要定期监测血常规，肝肾功能，某些药物有一定的致畸作用，因此用药期间要注意避孕。羟氯喹是狼疮的基础治疗，能降低狼疮病情活动和减少复发，对胎儿无致畸作用，可以降低新生儿狼疮的风险，因此红斑狼疮患者一经诊断，在无不良反应情况下，都要使用羟氯喹，怀孕后应继续服用。

近年来由于免疫学和药学的飞速发展，医疗进入精准治疗阶段，生物制剂层出不穷，目前用于治疗狼疮的生物制剂主要有利妥昔单抗、贝利木单抗、乌思奴单抗。在临床应用中，对改善红斑狼疮的病情活动度有很好的疗效，而针对不同靶点的生物制剂也正在不断的研发，相信将来狼疮的治疗有可能迎来“无激素时代”。

一万多年前，人类的祖先成功地将狼驯化为犬，成了我们忠实的朋友，一万年后的今天，我们也将“狼疮”成功的驯化，“狼”不再威胁我们的健康。

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