国家医保局就建立健全职工医保门诊共济保障机制征求意见 职工门诊费用拟纳入医保报销

一直以来，医保以保住院为重心，职工门诊看病费用主要通过个人账户来支付，门诊保障相对薄弱。

8月26日，国家医保局公布《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见（征求意见稿）》，拟规定普通门诊费用可以医保报销，报销比例从50%起步。同时，改进职工医保个人账户计入办法，医保单位缴费部分不再计入个人账户，全部计入统筹基金。

慢性病、常见病门诊可报销

记者梳理发现，此次改革主要包括增强门诊共济保障功能、改进个人账户计入办法和规范个人账户使用范围等3方面核心内容。

其中，在增强门诊共济保障功能方面，提出建立完善普通门诊医疗费用统筹保障机制，从高血压、糖尿病等参保人负担较重的门诊慢性病入手，逐步将多发病、常见病的普通门诊医疗费纳入医保报销，报销覆盖全部在职职工和退休人员。

随着基金承受能力增强逐步提高保障水平，待遇支付可适当向退休人员倾斜。针对门诊医疗服务特点，科学测算起付标准和最高支付限额，并做好与住院支付政策的衔接。

值得关注的是，个人账户计入办法将进一步改进。过去，医保个人账户的构成，包括个人缴费的2%和单位缴费部分的30%。改革后，单位缴费部分全部计入医保统筹基金，不再划入个人账户，而个人缴费的部分仍然计入个人账户，计入标准原则上控制在本人参保缴费基数的2%以内。

而退休人员个人账户原则上由统筹基金按定额划入，划入额度按所在地区改革当时基本养老金2%左右测算，今后年度不再调整。

“调整统账结构后，减少划入个人账户的基金主要用于支撑健全门诊共济保障，提高门诊待遇。”有关专家表示。

改革后，个人账户使用范围将进一步扩大，既可用于支付参保职工在定点医疗机构或定点零售药店发生的政策范围内自付费用，也可以用于支付职工本人及其配偶、父母、子女在医保定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医用耗材发生的由个人负担的费用。

更为突破的是，配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险等的个人缴费，将来也可以走职工个人账户支付。但个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医保保障范围的其他支出。

缴费不增，待遇提升

对于改革前医保个人账户已经积累的资金，上述专家解释道，这部分钱不变，仍归个人所有，“改革也绝不是个人账户存废的问题，个人账户将继续保留，只是调整了计入办法”。

门诊共济后，资金来源于减少单位缴费划入个人账户的部分，不新增单位和个人的缴费。同时，将通过优化个人账户的结构，增强做大统筹基金，同步扩大医保基金的保障范围，把门诊小病纳入保障范围，提高门诊医疗费用报销水平，“这是一项新增保障待遇”。

同时，根据基金承受能力，各地将探索逐步扩大由统筹基金支付的门诊慢特病病种范围，将部分治疗周期长、对健康损害大、经济负担重的门诊慢性病、特殊疾病医疗费纳入医保支付。对部分需要在门诊开展、比住院更经济方便的特殊治疗，可参照住院待遇进行管理。随着门诊共济保障机制逐步健全，探索由病种保障向费用保障过渡。

完善适合门诊就医特点的付费机制。对基层医疗服务可按人头付费，积极探索将按人头付费与慢性病管理相结合；对日间手术及符合条件的门诊特殊病种，推行按病种和按疾病诊断相关分组付费；对不宜打包付费的门诊费用，可按项目付费。加快制定医保药品支付标准，引导医疗机构和患者主动使用疗效确切、价格合理的药品。

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