门诊纳入医保，体现“互助共济”初衷

□冯海宁

8月26日，国家医保局正式向社会公布《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见（征求意见稿）》。意见拟规定普通门诊费用医保可以报销，报销比例从50%起步。同时，职工医保个人账户计入办法也将有变，医保单位缴费部分不再计入个人账户，全部计入统筹基金。（8月26日《北京青年报》）

我国职工医保制度实施二十几年来，在激励职工参保、减轻职工看病负担等方面发挥了重要作用。但随着时间推移、经济社会发展，暴露的问题不少，现行制度已不适应。此次改革职工医保制度很有必要，而拟改革的核心举措，都是以问题与变化为导向作出的调整，具有多种意义。

改革核心之一是建立门诊共济保障机制，报销比例从50%起步。无疑这是公众期待的改革，因为过去基本医保制度重住院不重门诊，保大病而不保小病，对部分患者来说不公平。而此次改革向保小病、保门诊延伸，既保大也保小，即职工医保保障范围、保障力度相比过去进步了。

改革核心之二是改变医保个人账户计入方法。过去医保个人缴费的2%和单位缴费的30%计入个人账户。改革后，单位缴费部分放到医保统筹基金，不再划入个人账户，只有个人缴费继续进入个人账户。此举有利于增加医保统筹基金收入，可增强医保基金互助共济、抗风险的能力。

改革核心之三是扩大个人账户资金使用范围。原来个人账户资金只能支付职工本人医疗费用。改革后将扩大到可以支付职工配偶、父母、子女的费用；过去只支付定点医疗机构的费用，改革后扩大到可支付药店的相关费用。这意味着个人账户资金可以发挥更大的医疗保障作用。

有人可能会认为，单位缴费部分不再划入个人账户，个人账户资金来源减少了，而同时扩大个人账户资金使用范围，这是不是要取消个人账户的前奏？但实际上这也是为了避免个人账户资金“沉睡”。有数据显示，截至2018年底，个人账户累计结余7284亿元，“沉睡”也是浪费。

《2019年全国医疗保障事业发展统计公报》显示，2019年有13.5亿人参加了国家基本医疗保险。显然，职工应参尽参了，那么职工医保个人账户发挥激励参保的历史使命基本完成，就没有必要再突出个人账户功能了。但让个人账户在改革后继续发挥医疗保障作用仍然有必要。

显然无论是拟规定普通门诊费用医保可以报销，还是拟规定扩大个人账户资金使用范围，都是公众期待的变化。前者可减轻门诊病人看病负担，也能避免小病住院浪费医疗资源。后者可鼓励职工继续参保，有助于降低家庭医疗负担。当改革方向与民意契合，改革可望获得成功。

当然，这一改革只有进行时，没有完成时。随着经济社会发展，经济增长和财政补助对医保的滋养将增加，医保基金保障能力将会不断增强，那么未来普通门诊费用医保报销比例应该会不断提高。此次改革明确各地可适当向退休人员倾斜，随着老龄化程度加深，未来倾斜力度也会更大。

还需指出的是，单位缴费部分进入医保统筹基金后，随着医保基金收入增加，对医保资金的监管能力也要提升，以防止医保统筹资金被骗取套取，警惕门诊变成医保资金流失新的黑洞。另外，改革后增加医保统筹基金收入，并不意味着各级财政补贴医保基金的积极性和力度下降。

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