职工医疗保险门诊费用拟纳入报销

本报综合消息8月26日,国家医保局正式向社会公布《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见(征求意见稿)》(以下简称《意见》)。《意见》拟规定普通门诊统筹覆盖全体职工医保参保人员,支付比例从50%起步。

这次改革的核心举措有三项。第一项是建立完善普通门诊医疗费用共济保障机制,如普通门诊统筹覆盖全体职工医保参保人员,报销比例从50%起步,随着基金承受能力增强逐步提高保障水平,待遇支付可适当向退休人员倾斜。从高血压、糖尿病等群众负担较重的门诊慢性病入手,逐步将多发病、常见病的普通门诊医疗费纳入统筹基金支付范围。针对门诊医疗服务特点,科学测算起付标准和最高支付限额,并做好与住院支付政策的衔接。把门诊小病、常见病纳入医保统筹基金支付范围。这是一项新增的医保待遇。

第二项是医保个人账户的计入办法将有变化。过去医保个人缴费的2%和单位缴费的30%计入个人账户。改革后,单位缴费部分放到医保统筹基金,不再划入个人账户,而个人缴费的部分仍然计入个人账户。

最后一项是个人账户的使用范围扩大了。之前个人账户的资金是基本医保的一部分,执行基本医保基金的规定。原来只能支付职工本人的医疗费用,改革后,将扩大到可以支付职工配偶、父母、子女的费用；过去只能支付定点医疗机构的费用,改革后将扩大到可支付在药店购买药品、医疗耗材、小型医疗器械的费用；同时还将探索用于配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险等的个人缴费。

值得注意的是,《意见》提出,对基层医疗服务可按人头付费,积极探索将按人头付费与慢性病管理相结合；对日间手术及符合条件的门诊特殊病种,推行按病种和按疾病诊断相关分组付费；对不宜打包付费的门诊费用,可按项目付费。加快制定医保药品支付标准,引导医疗机构和患者主动使用疗效确切、价格合理的药品。

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