教你看懂医保门诊保障改革 职工医保门诊费用拟纳入报销比例从50%起步

8月26日，《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见（征求意见稿）》由国家医保局向社会公布并公开征求意见。意见拟规定普通门诊费用医保可以报销，报销比例从50%起步。

同时，意见提出了医保个人账户的计入办法将有调整。在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入，计入标准原则上控制在本人参保缴费基数的2%以内，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金；退休人员个人账户原则上由统筹基金按定额划入，划入额度按所在地区改革当时基本养老金2%左右测算，今后年度不再调整。

看点 1

3项核心措施+ 2项配套措施

此次改革总体思路分三项，一是通过门诊共济保障机制减轻职工医保参保人门诊费用负担，二是通过调整优化基金结构加强统筹基金对门诊保障的功能，三是实现制度更加公平可持续。

改革有三项核心举措，包括增加门诊共济保障功能、改进个人账户计入办法、规范个人账户使用范围。同时，还包括加强监督管理和完善适合门诊就医特点的付费机制这两项配套措施。

改革后，职工医保个人账户仍然保留。改进个人账户计入办法，提高统筹基金对于门诊费用的保障水平（资金来自于减少单位缴费划入个人账户的部分，不新增单位和个人缴费）。另外，还将探索拓展职工医保个人账户的使用范围。

看点 2

门诊支付50%起步适当向退休人员倾斜

作为首要的核心举措，增强门诊共济保障功能覆盖全体职工医保参保人（包含在职职工、退休人员）。

一项新增的医保待遇是普通门诊医疗费用纳入医保支付范围。支付比例是50%起步，适当向退休人员倾斜。支付政策明确，针对门诊服务特点科学测算，与住院支付政策相衔接。

政策明确，从高血压、糖尿病等群众负担较重的门诊慢性病入手，逐步将多发病、常见病的普通门诊医疗费纳入统筹基金支付范围。

各地可探索逐步扩大由统筹基金支付的门诊慢特病病种范围，将部分治疗周期长、对健康损害大、经济负担重的门诊慢性病、特殊疾病医疗费纳入统筹基金支付范围。对部分需要在门诊开展、比住院更经济方便的特殊治疗，可参照住院待遇进行管理。

看点 3

改革后个人账户现有的钱不变

对医保个人账户计入办法的改革，在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入，计入标准原则上控制在本人参保缴费基数的2%以内，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金；退休人员个人账户原则上由统筹基金按定额划入，划入额度按所在地区改革当时基本养老金2%左右测算，今后年度不再调整。

改革后，参保人个人账户现有的钱不变；统筹基金与个人账户的结构更加优化，保障能力更强；门诊医疗费用报销水平提高；当期新计入个人账户的钱减少（用来加强门诊保障）；个人账户的使用范围拓宽。

改革后，个人账户可以用于支付职工本人及其配偶、父母、子女在医保定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医用耗材发生的由个人负担的费用。

看点 4

完善适合门诊就医特点的付费机制

在加强监督管理方面，改革提出完善管理服务措施，创新制度运行机制，引导医疗资源合理利用，确保医保基金稳定运行和制度保障效应发挥。

建立对个人账户全流程动态管理机制，加强对个人账户的使用、结算等环节的审核。加强对门诊医疗行为和医疗费用的监管，建立基金安全防控机制，严厉打击欺诈骗保行为，确保基金安全高效、合理使用。创新门诊就医服务管理办法，健全医疗服务监控、分析和考核体系，引导医疗机构控制医疗服务成本。

改革还明确，要探索门诊异地就医结算实现路径。通过协同推动基层医疗服务体系建设、完善家庭医生签约服务、长期处方制度等，引导参保人员就医在基层首诊。

此外，改革提出完善适合门诊就医特点的付费机制。对基层医疗服务可按人头付费，积极探索将按人头付费与慢性病管理相结合；对日间手术及符合条件的门诊特殊病种，推行按病种和按疾病诊断相关分组付费；对不宜打包付费的门诊费用，可按项目付费。加快制定医保药品支付标准，引导医疗机构和患者主动使用疗效确切、价格合理的药品。（吴为）

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