进了医保的“降价”抗癌药 为什么在医院开不到？

●医保控费、药占比考核、药品零差价等是主要因素

受访专家：复旦大学公共卫生学院卫生经济学教授 胡善联

美国学者苏珊·桑塔格说：“每个降临世间的人都拥有双重公民身份，其一属于健康王国，另一则属于疾病王国。”在疾病王国里，魔王必是“神秘而凶残”的癌症。不过，人类从未放弃斗争，近年来一些“抗癌神药”陆续诞生，有些生物靶向药对部分患者堪称“特效”，确保用药的情况下可获得长期生存。政府为保障患者用药，将一些抗癌药纳入医保后，记者却了解到，这些药一度不容易买到，这是为什么呢？降价却买不到了

2016年和2017年，通过两轮医保谈判，39种药品被纳入国家医保目录，其中包括17种抗癌药，价格平均降幅近50%。自2018年以来，国家又相继打出一系列“组合拳”：自2018年5月起，以暂定税率方式将包括抗癌药在内的所有普通药品、具有抗癌作用的生物碱类药品及有实际进口的中成药进口关税降为零;2018年10月，国家医疗保障局(简称国家医保局)组织第三次谈判，医保目录中的抗癌药又添17个。2018年11月以来，北京等11个试点城市集中采购药品逐步推进，25种药品的中选价平均降幅达52%，其中有不少抗癌药。

然而，一些癌症患者仍然买不到药。广东省佛山市的张强(化名)在去年10月被诊断为非小细胞肺癌，医生给他开了名为克唑替尼的靶向药，每天吃两片，一个月就要花费大概4.5万元。其时，正好赶上新的“17种抗癌药”入医保，该药药价降到约1.3万元，再经报销，只需每月花费4千多元。“这真是不幸中的万幸。”张强说。但等他到医院开药时，医生却表示，目前该药没库存。之后半个多月，他又跑了广州市、佛山市多家医院，都买不到克唑替尼。

张强的情况并非个案。2019年3月，一个公益性癌友交流网站“与癌共舞”论坛做的调查显示，504名来自全国各地的癌症患者中，54.9%的人买不到已纳入医保的抗癌药。广东省一位肿瘤科医生透露：“医院对肿瘤靶向药有严格规定，只有住院治疗才能享受报销，我们开药时就建议门诊患者到所在治疗医院去住院拿药。”当记者进一步询问时，他只是说：“不能大量开药。”

与三方面因素有关

记者为此采访了复旦大学公共卫生学院卫生经济学教授胡善联和几位医生，听了他们的分析之后，有三方面因素值得关注。

医院控制医保经费。简单来说，医保中心的钱若不加控制，随便报销，很快就会被消耗完，所以要推行“医保控费”。不少医院采用按病种或人头的方式，结合医保资金预算来控制支出。“医保经费过度使用，医院及相应的科室、医生都会“罚款”。肿瘤科涉及很多高价抗癌药，这种情况更突出。这可能是医生不愿多开医保内抗癌药的原因。”一位肿瘤科医生说。

药占比考核的负面后果。药占比指医院通过患者购药的收入占总收入的比例。公式为：药占比=药品收入÷(药品收入+医疗收入+其他收入)。胡善联表示，药占比可在短期内遏制过度医疗，但长期来看，它对降低医疗费用难以起到很大作用。比如，有的医院为达到药占比考核指标，会把医院总收入(分母)做大，虽然药费降低，但挂号费、检查费、耗材费增加了，反而加重患者负担。抗癌药难买也是药占比造成的负面后果之一，抗癌药价格高(分子很大)，医生“一开药就易超标”。

药品零差价造成压力。药品零差价是指医院药品多少钱购进就要多少钱售出，让人们用到最“廉价”的药。但在医院推行过程中却难题重重。一位药剂师表示：“药房没了收益，还要承担资金成本、库存成本等，昂贵的抗癌药一方面带来资金占用，一些生物类药物还需付出冷藏仓储成本等，给医院带来很大压力，进而导致医院也没有动力引进这些药，就可能会出现断货。”

抗癌药应是医保优先方向

有鉴于此，有关部门一直在采取措施解决。2018 年12月，国家医保局办公室等联合发布通知明确规定，医疗机构不得以费用总控、药占比和医疗机构基本用药目录等理由影响谈判药品的供应与合理用药需求;2019年1月，国家卫生健康委员会等发布通知，明确国家基本药物不纳入公立医疗机构的药占比考核指标;截至2019年1月底，全国24个省级行政单位已发布“谈判药品不纳入药占比或单独核算”的文件。此外，抗癌药研发、药品一致性评价、仿制药上市等也在推进。

截至发稿日，有些抗癌药买不到的情况已有缓解。张强在广东佛山市已能买到他需要的药。记者在“与癌共舞”论坛上与20名癌症患者进行了交流，他们大多表示，“开药难”已初步解决，只是在报销额度上有限制。在佛山市，大病门诊一年报销8万元，包括检查和开药。“基本上在五六个月后，门诊就得全自费了。”张强说。新疆维吾尔自治区奎屯市的一位患者表示，他使用的贝伐珠单抗(治疗转移性癌症的药物)，21天就要用4支，而当地医保局报销额度是一年不超过8支，超过后就要自费。

有专业人士算过一笔账：贵州省新农合每人一年为600元左右，就算格列卫(一种白血病靶向药)降一半的价，患者每月仍要动用1万多元医保资金，一年要十几万，这可以顶得上200多个农民新农合的资金。在第三轮医保谈判前夕，一位肿瘤专家在微博上表示：“这会令医保负担更重，少数癌症患者得利，大量患者无法得到医保救助。”这一观点引起热议，赞同和反对者数量不分伯仲。

胡善联则认为，我国医保是普惠制度，重点在于“保基本”，但我国平均每天都有超过1万人被确诊癌症，这些人动辄就要花费数万元医疗费用，他们不是社会的累赘，而是更需要关怀的群体。已入医保的抗癌药不仅要能开能报，还要将其作为医保的优先方向，不断扩大保障和报销范围，使之惠及更多患者。

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