【深度】老黄的出走，两次都黄了

记者|任悠悠

做了25年社区全科医生，突然一天，老黄（匿名）不想干了。

或许是不想每天只是发发药丸，或许是拿到手的工资太少，或许是身边朋友创业热火朝天，也或许是一眼望到头的日子太无聊无望，总之，老黄决定“揭竿而起"冲破体制。

自有了这个念头，老黄浑身就像长了蚂蚁一般，左右不自在，多种想法在脑海中打架。

老黄想开个民营诊所，这曾经不是一个很“入流"的选择。但今时不同往日了，他兴奋地想，终于有自由广阔的天地可以大干一场，既能纯粹地做个医生又能赚钱糊口了。但他又有些纠结。

尽管从数据上不能忽视社会办医大势利好的局面：从2012年民营医院不足万家（9786家）到2015年（14518家）首超公立医院（13069家），民营医院的数量直线上涨。

早几天，十部委促进社会办医健康规范发展的文件也被铺天盖地地报道。其中，文件以前所未有的力度标明了各个部委应该完成的职能及结点，既有税收、又有用地，既有人才招募、又有审批评价，并在10个城市试点推广。政策的出台将犹如雨露般进一步滋养着社会办医。

另一边，是公立医院的规模被严控。

早在“十二五"规划期间，国家就针对公立医院的疯狂扩张提出过控制目标——“遏制公立医院盲目扩张，每千常住人口医疗卫生机构床位数达到4张，原则上不再扩大公立医院规模。"随后又提出了《关于控制公立医院规模过快扩张的紧急通知》，以4个严格来控制公立医院规模：严格控制公立医院床位审批；严格控制公立医院建设标准；严格控制公立医院大型医用设备配置；严禁公立医院举债建设。

一切看起来很美，如果说万事俱备只欠东风，那东风似乎也来了。于是，2017年，老黄第一次出走，他和人合伙开了一家诊所，创业的旅程最后以老黄退出而终结。

事实上是，公立医院的发展脚步并没有被控制住。根据界面新闻整理的《2012-2018年健康卫生统计年鉴》数据得出，公立医院的涨幅在缩减，但势头依旧走高。每千人口医疗卫生机构床位数由2017年5.72张增加到2018年6.03张。这说明，严控的政策执行并不到位。

老黄回想下近几年来，自己身处的单位和耳闻其他单位的扩张以建设分院的方式不断扩张，各大新闻头条上依旧能找到某某医院购进大型设备多少台而引以为傲的新闻，“就在政策公布的前两天还听说XX医院在某个几郊区又开了新院区。"

不仅如此，数据还给出了残酷的现实：公立医院无论是从病床数还是就诊人次上，远远超过民营医院，这意味着，公立医院人满为患而民营医院的大量人员床位利用率不高，处于闲置状态。

在医疗技术人员分布上，民营医院向来不是首选，医疗技术人员总量在50-100万人左右徘徊，而同时期的公立医院早已经跑在了300-400万人的档位。

以上现象背后的原因被上海市卫生和健康发展研究中心主任金春林一语道破，“公立医院和民营医院之间有着天然不平等的生存态势，公立医院有财政拨款、用地、税收等各方面的‘偏爱’，这一点是令民营医院望尘莫及的。"

以北京为例，根据《北京市医院管理中心2019年财政预算信息》显示，财政拨款收入约为114.7亿元，比2018年年初预算增长23.49%，增加原因主要用于医改和多个医院院区扩建工作。

金春林以草原来比喻医疗市场：如果一片草原上有5只公羊和5只母羊就达到饱和，那现在的状态是已经有了20只羊或10只全公（母）羊，这样的情况是很难再引进其他的羊，就算引进来也会因为没有生存发展空间而被淘汰或者破坏草地干坏事。

他指出，如果不对公立医院进行“计划生育"，仅依靠现有的政策是难以达到希望的社会办医的开放程度的，“真正要实现社会办医，现在的政策还不够。"

不过老黄也并非一开始就想出走体制，他也想过多点执业，但遭遇过不少尴尬。

“多点执业常年保持‘多而不点’的状况并非没有道理，本身工作就占据了（医生）大部分精力。出去了，还会搞得院长不高兴、多点执业地也不欢迎，爹不疼，妈不爱的。"

如果说院方、医生、民营医疗机构是被多点执业串起来的蚂蚱的话，那无论绳索哪一头，都不舒服。

以民营诊所为例，放眼目前的诊所人才招聘需求，大部分都要求在体制内达到6年左右工作年限，而且是全职雇员。“这主要涉及到人员管理。全职雇员更容易接受诊所的理念和制度规范，兼职雇员的话，不便管理。" 卓正诊所总裁周方的感受并非个例，多个医疗机构负责人都表达了这样的考量。

而院方的话，在医疗资源还未完全实现流动、没有硬性强制要求的情况下，没有哪家院长愿意将多年培育的人才外借。

“尽管现在不用审批了，但是谁敢直接跑到院长办公室拍着桌子说，我去某某地方多点执业。这么做除非第二天不想在医院待下去了。"某三甲医院医生道出了多点执业政策所处的现实挡板。

但这些也并不能否定国家近期出台的几项鼓励医师创业的政策，博德嘉联林锋医生表示：“现在国家的环境比几年前优越太多了。而且政策是鼓励医师出来干的，是否出来取决于医师本身。"

林锋医生表示，体制内的安稳和体制外的激烈竞争会使得部分医生有后顾之忧。而且目前社会办医状态还不成熟，使得医生处于观望状态也是情有可原。毕竟从一个平台换到另一个平台希望得到的是技术价值和个人价值的双重体现。但目前消费医疗胜过技术型医疗，真正体现医生技术价值优先的医疗资本形态有限。“在这一点上，民营医院也应该反省到底是做‘百年老店’还是做‘热钱’。“

不过，一位不愿意透露姓名的业内人士则认为，多点执业并非是社会办医路上的重要阻碍，“如果想和公立医院竞争的话，那当然是阻碍，但如果是诊所的话，其实并不依靠多点执业的医生。而且，社会办医进步慢最重要的两点因素在于，一是医疗环境并非是完全自由的市场环境，二是医疗服务的消费者没有淘汰劣质医疗的能力，致使劣币驱逐良币不断出现。"

“从外部环境上看，患者还是‘认庙不认和尚’，某某大主任就算是每天排长队，换个民营诊所坐诊，肯定患者就不来了。他们（患者）很吝啬，只要你离开了公立医院那块牌子，一次机会都不会给你。"老黄第一次的出走兜一圈后又回到了体制内。

两年之后的今天，老黄又耐不住寂寞了，这次，他想自己办个诊所。“不用多高大上，而要小而美。"

根据公开数据统计，全国共有登记在册并实际运行的诊所近22万家，平均每省拥有诊所超过7000个。诊所平均执业人数为2.6人，其中，医师平均为1.4人，护士平均为1.2人。

目前国内的诊所根据患者支付方式不同，大致可分为三类：一类是商保客户为主的高端诊所，诊金费在500元以上；二类是以自费客户为主的中端诊所，诊金在300-500元；还有一种是以医保客户为主的普通诊所，诊金大约和公立医院挂钩。 三种模式不同，客户群体和盈利模式不同。

“第一类针对高端客户，不差钱，主要设立在市中心高端写字楼内；第二类主要以诊金和项目操作收费为主，以靠近外企和大型企业的写字楼；第三类有的是以开药为主主要建立在社区附近。"上述业内人士分析到。

老黄心想的“小而美"属于第二种。于是他跑去咨询云朵儿科诊所创办人吴立明的意见。

老吴带老黄参观了即将开业的诊所，在一栋三层写字楼里面，没有外露的广告牌，只有几家早教机构的广告语，整个诊所分为四个诊疗区，眼科、耳科、口腔和中医科接待区，总的使用面积为500多平方米，从场地租赁到装修到人员，前期投入了共计500多万。

“要做好至少半年亏损的准备，这过程中还要经受住来自监管部门、客户的检验才行。这还仅仅是前期，运营开始之后，还有很多管理细节需要打点注意，比起做医生来复杂多了。"

就500万的数字和半年的亏损这一句话，老黄就被吓回去了，“想开诊所并不简单"。

尽管如此，离开的念头还是动了，“出走只是迟早"的事。

根据丁香人才发布《2018医疗人才求职就业调研报告》显示 ，每10名医生中，有2名想立刻跳槽，1名想转行。护士的流动性相比医生群体更大，每 7名护士，就有1名想转行。

“凭一己之力开诊所或许有着短时间内难以逾越的困难，但是未来肯定会有越来越多的医生出走体制，作为医生合伙人出来创业。这是大势所趋，只是未来到来的速度快慢而已。"张强医生集团创始人张强坚信。

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