人大调研报告：一些地方骗保现象时有出现 建议加大打击力度

全民医疗保障制度已经初步建立，但制度仍存短板。12月24日，全国人大财政经济委员会、全国人大教育科学文化卫生委员会、全国人大常委会预算工作委员会向十三届全国人大常委会第七次会议提交了一份关于财政医疗卫生资金分配和使用情况的调研报告。

报告显示，截止2017年底，基本医疗保险覆盖人群超过13亿，参保率95%以上，全民医疗保障制度已初步建立。

澎湃新闻（www.thepaper.cn）观察到，在此同时，医保制度仍面临质效待提高、筹资模式难以持续等现象，有些地方还出现“收不抵支”、骗保现象时有出现等状况。

全民医保体系基本建立，基本医疗保险覆盖人群超13亿

调研报告显示，2013-2017年，财政对城乡居民医疗保险补助资金年均增长10.6%。2018年，城乡居民基本医保人均财政补助标准达到490元，比2012年翻了一番。

在大幅增加财政投入的支持下，截止2017年底，基本医疗保险(包括职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险)覆盖人群超过13亿，参保率95%以上；大病保险、补充医疗保险参保人数突破12亿，医疗救助资助参加基本医疗保险5560.4万人，覆盖全民、多层次的“三纵”、“三横”全民医疗保障制度已经初步建立。

截至目前，全国基本实现了乡乡有卫生院、村村有卫生室，超过84%的城乡居民15分钟能够到达医疗机构，医疗卫生服务可及性明显提高。与此同时，人民群众健康状况明显改善。

调研报告指出，人均期望寿命从2010年的74.8岁提高到2017年的76.7岁，甲乙类传染病年报告发病率、死亡率分别控制在227/10万和1.31/10万以下，居民主要健康指标总体上优于中高收入国家平均水平。

此外，医疗卫生机构服务能力亦不断提升。截至 2017年底，全国医疗卫生机构总数达到98.7万个，比2013年增加1.2万个，其中医院总数达到3.1万个，比2013年增加约6000个；全国医疗卫生机构床位794万张，比2013年增加175.8万张。2013—2017年,我国每千人口医疗卫生机构床位数由4.6张增加到5.7张，每千人口执业(助理)医师由2人增加到2.4人，每千人口注册护士由2人增加到2.7人。

医保自负费用占比超三成，大病、重病保障能力弱

全民医保基本建立之时，医疗保险的质效仍有待提高。调研报告认为，医保报销目录设计不合理导致实际保障能力不强。

报告指出，我国基本医保基金按照社会保险法规定的收支平衡、略有结余的原则运行,从保证基金安全可持续角度看确有必要。运行中通过制定报销目录来控制医保基金支出,未进入报销目录的医疗服务和药品完全由群众自费,出现了医保基金结余与群众自费较多并存的现象。

据测算，2016年全国治疗服务费用中，经过各类医疗保险 (包括商业医疗保险)、医疗救助等补偿后,由居民自己负担的费用占比仍有34.9%。

同时，由于对基本医疗没有明确界定,实践中基于筹资水平较低、基金负担能力有限等考虑，报销目录更倾向于选择医药费用低、性价比高的医疗服务和药品，报销比例也较高；而放化疗等医药费用高的医疗服务和药品往往报销比例较低，或者不能报销，以致带来医保对真正患大病、重病的群众反而保障能力弱的问题。

医保基金共济作用不强，有地市收不抵支

除了质效问题，基本医保基金的共济功能亦不强。报告指出，基本医疗保险基金采用了统筹基金与个人账户相结合的筹资方式,但由于个人账户资金不能统筹调剂，一定程度上降低了医保的共济作用。

据国家医保局统计，2017年全国职工医保基金15594亿累计结余中约有6152亿元为个人账户资金。同时，由于医保统筹层次不高，筹资水平和待遇水平差异较大，地区间分化严重。

报告举例指出，职工医保统筹基金累计结余前5位的广东、上海、浙江、江苏、北京等省市合计占到全国的52.4%；珠三角地区职工医保累计结余占广东全省的93.2%，而汕头等5个地市当期收不抵支。

筹资模式难以持续，医保赤字地区范围扩大

另一个问题是城乡居民基本医保基金筹资模式面临难以持续困境。报告表示，从创立之日起，城乡居民基本医保基金筹资就主要依赖财政资金，2017年各级财政补助资金约4919亿元，城乡居民基本医保基金中财政补助与居民缴费的比例为2.7：1。

同时,城乡居民基本医保基金人均筹资标准(2018年为710元)与职工基本医保基金人均筹资标准(2017年为4016元)还存在较大差距，如果推进“三保合一”,财政持续增加投入的压力较大，财政投入的可持续性面临重大考验。

经调研报告发现，2017年城乡居民医保当期出现赤字的地区范围在扩大，山东、陕西、宁夏等4省(区、市)作为省级单位出现当期赤字，21个省 (区、市)的56个地市级统筹地区出现当期赤字。

报告指出，连续多年提高筹资标准后，城乡居民的负担已经不轻，今后为优化筹资结构可能提高居民缴费占比，负担将进一步增加，可能会出现城乡居民退保现象，影响参保率。

骗保现象时有出现难杜绝， 建议加大打击力度

前述调研报告还指出了基本医保基金的监管薄弱以及医药费用不合理上涨等现象。

报告称，尽管大部分地区通过医保基金总额预算管理、按病种付费等支付方式改革,在促进医疗服务机构规范行为、控制成本等方面发挥了一定作用,但受“三医”并未有效联动,按病种付费在病种选择及其标准确定等方面还不够完善,支付标准动态调整机制尚未有效建立等多种因素影响，难以有效发挥基本医保引导规范医疗服务行为、控制医药费用不合理上涨等方面的作用。

这就导致执行中总额预算在不少地方实际变成了“总额包干制”,以致一些医疗机构由于医保报销额度限制，在年末不接收医保病人或不开医保报销的药品。

与此同时,医保支付对医疗服务行为的合理性缺乏有效评价审核和监控机制,医保监管部门与医疗监管部门之间也没有建立起规范的协同机制，加之部分老百姓对医保的保险、互济功能缺乏认识和存在“不吃亏”的心理，一些地方各种骗保现象还时有出现，难以有效杜绝。

报告为此建议，应逐步扩大基本医疗保障范围、扩大医保报销目录范围，增强医疗保障能力，切实减轻群众医药费用负担。同时要科学调整医保报销比例，推动医保报销向危重病大病倾斜。还要加强基本医保、大病保险、医疗救助制度衔接,切实防止因病返贫、因病致贫。

“要加强医保支付方式改革与临床路径指南等有效衔接，全面推开按病种付费改革，形成控制医药费用不合理上涨的合力。”调研报告同时建议，要增强医保审核的时效和实效，加大对恶意骗保行为的打击力度。加快建立科学有效的个人、医疗卫生机构主动控费激励约束机制,从源头上遏止个人、医疗机构骗保行为。

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