举报骗取医保最高奖10万元可实名或匿名举报；举报人为定点医疗机构等内部人员，可适当提高奖励标准

来源:西昌都市报 2018-12-17 08:14 https://www.yybnet.net/

15日，国家医保局公布该局与财政部共同印发的《欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法》，明确对举报涉及定点医疗机构及其工作人员、参保人员、医保经办机构工作人员等各类欺诈骗保行为，给予奖励。其中规定，奖励的最高额度不超过10万元。

国家医保局开通微信举报渠道

今年9月，国家医保局牵头启动“打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动”，并在今年11月公布了专项行动举报投诉电话及全国31个省区市及新疆生产建设兵团的举报投诉电话。本月，国家医保局又开通了微信举报等线上举报渠道。

此次公布对举报欺诈骗取医保基金行为的相关办法，明确了接受投诉举报涉及定点医疗机构及其工作人员的、涉及定点零售药店及其工作人员的、涉及参保人员的、涉及医疗保障经办机构工作人员的等各类欺诈骗保行为。

办法规定，举报人可实名举报，也可匿名举报。医保部门对符合受理范围的举报案件，应在接到举报后15个工作日内提出是否立案调查的意见。对不属于受理范围的实名举报案件，应自接到举报后15个工作日内告知举报人不予受理的意见，并说明原因。

什么样的举报事项符合奖励条件？办法明确，举报情况经查证属实，造成医疗保障基金损失或因举报避免医疗保障基金损失；举报人提供的主要事实、证据事先未被医疗保障行政部门掌握；举报人选择愿意得到举报奖励。同时满足上述三个条件，可给予奖励。

办法要求，统筹地区医保部门设立举报奖励资金，纳入同级政府预算。统筹地区医疗保障部门可按查实欺诈骗保金额的一定比例，对符合条件的举报人予以奖励，最高额度不超过10万元，举报奖励资金，原则上应当采用非现金方式支付。欺诈骗保行为不涉及货值金额或者罚没款金额，但举报内容属实的，可视情形给予资金奖励。

此外，办法还规定，举报人为定点医疗机构、定点零售药店内部人员或原内部人员的，可适当提高奖励标准。举报人为定点医疗机构、定点零售药店竞争机构及其工作人员，并提供可靠线索的，可适当提高奖励标准。

查处一批违法违规行为

今年9月，国家医保局牵头启动“打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动”，重点检查医疗机构、定点零售药店、参保人员。

专项行动检查医疗机构的数量为定点医疗机构的5%-10%。重点检查定点医疗机构通过违法违规和欺诈骗保等手段，骗取、套取医保基金的行为。如诱导、骗取参保人员住院；盗刷、冒用参保人员社会保障卡；伪造医疗文书或票据；协助参保人员套取医保基金；虚记、多记医疗服务费用等。

检查定点零售药店的数量也为统筹区定点零售药店的5%-10%。重点检查定点零售药店药品的进销存台账，检查是否存在串换药品、物品，刷社会保障卡套取医保基金等行为。针对参保人员，则是重点检查异地就医手工报销、就诊频次较多、使用医保基金较多的参保人员就医购药行为。

专项行动中，吉林省长春市对761家存在违规行为的定点医疗服务机构进行处理，拒付违规金额1000余万元。天津市暂停或解除了与92家定点医疗机构的服务协议，追回基金近1800万元，罚款2000余万元。河北省唐山市公开通报84家市本级定点医疗机构查处情况，40家被暂停医保服务。山西省处理违规医疗机构309家，处理违规零售药店653家，追回医保基金151.35万元。

对部分省份抽查复查

“医保基金是老百姓的救命钱，确保医保基金运行安全，不仅是重大民生问题，而且是重要政治任务。”国家医疗保障局监管组牵头人黄华波表示，医保基金监督管理是新成立医保局的重要职责之一，专项行动将开展“回头看”，聚焦三个重点领域：一是医疗机构，重点查处诱导参保人员住院、盗刷和冒用参保人员社会保障卡、伪造医疗文书或票据、协助参保人员套取医保基金、虚记或多记医疗服务费用等行为。二是零售药店，重点查处串换药品，刷卡套取基金等行为。三是参保人员，重点查处通过票据作假骗取基金等行为。

此外，国家医保局还将于明年1月联合有关部门，对部分省份“回头看”工作进行抽查复查。据介绍，抽查复查将重点检查没有发现问题、没有查出大案要案的省份；同时，国家医保局交办问题线索的处理情况将被重点复查；国家医保局接收的举报投诉问题线索也将在这一阶段重点核查。在这一阶段，国家医保局还将对国家抽查复查中发现查实的问题，视情节轻重严肃问责。

骗保惯用的5招

1向亲朋借医保卡，办虚假住院手续，编造假处方和病历

2让实际在医院住院的患者将医保卡放在医院，在患者不知情的情况下，使用医保卡以其他病的名义办理虚假住院手续，制作虚假处方和病历进行报销

3小病大医，对病情轻微、实际不需要住院的患者，在没有实际住院的情况下，编造虚假病历及处方，以患者住院手术的名义报销

4对实际住院治疗的患者，按患者实际病因报销的钱较少，则更换报销科目，以患者治疗其他病的名义进行报销

5告诉住院患者“多拿医保卡可以少花钱或者不花钱”，等患者拿来其他人的医保卡后，用这些医保卡办理虚假住院手续，编造假处方和病历来报销套取医保基金

■声音

利用大数据、信息技术提升监控水平

“加强医保基金监管，既是阵地战也是持久战。”黄华波介绍，下一步医保局将完善制度，压实责任，全面提升医保基金监管水平。

据悉，目前考虑的主要做法包括：建立“该发现的问题没发现是失职、发现不处理是渎职”的问责机制，迫使各级医保部门强化责任意识，主动发现问题，严肃查处问题。聚焦医保重点领域，主动作为，重拳出击。对违法违规行为，发现一起，查处一起。对医保部门工作人员内外勾结参与欺诈骗保的，也绝不姑息、绝不手软。加快建立基金监管长效机制，加快医保监管立法，完善智能监控体系，实行部门联动。

据黄华波介绍，国家医保局将创新监管方式方法，充分利用大数据、信息技术，提升智能监控水平；同时，探索第三方参与基金监管；建立健全专业、专职的监管人员队伍，不断提升监管能力。

同时，国家医保局还将开展医保基金监管诚信体系建设。开展信用评价，建立激励相容机制，鼓励自觉依规守法者充分发展，让违规违法者寸步难行。

黄华波表示，专项行动中各地的好经验、好做法，国家医保局将总结，把行动期间形成的有效措施制度化、常态化。

■背景

骗取医保基金已多次被曝光

“诊断是假的，病人是演的，病房是空的。”今年11月14日，央视《焦点访谈》曝光了沈阳两家民营医院通过雇“病人”虚假住院、伪造病历来骗取医保基金。医疗机构通过“挂床骗保”等方式骗取医保基金的行为也成为舆论焦点。

记者通过公开报道梳理发现，近年来，骗取医保基金的事件已多次被曝光。有些事件还是“医患”合谋甚至“医患保”三方合谋的骗保行为。

抚顺特殊钢医院改制后成立的望花中心医院，经营惨淡。2006年开始，望花中心医院通过骗取医保基金开辟“财路”。数年间，医院发动全院职工“完成医院效益指标”。公开报道显示，仅在2010-2013年，就通过借用他人医保卡办理虚假住院的方法为856人办理住院手续，共骗取医保基金200多万元。

此类欺诈骗取医保基金事件近年来屡见不鲜。11月21日，国家医保局召开“打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动情况”新闻发布会，称将以沈阳骗保事件为反面典型教材，供全国医保部门学习。

据新京报

国家医疗保障局专项行动举报投诉电话：010-89061396010-89061397

电话接听时间：2018年11月20日至2019年1月20日工作日内9：00-17：00。