“病历潦草医院担责”倒逼规范医疗服务

■汪昌莲

在一起刘某、高某与某儿童医院医疗损害责任纠纷案中，病历手册中医护人员书写的门急诊病历字迹潦草以致难以辨认，最终导致司法鉴定机构在进行医疗过错及因果关系的鉴定中无法识别病历内容。北京市朝阳区人民法院执行局局长陈晓东表示，由于病历书写问题影响鉴定的不利后果应该由医疗机构承担。（12月16日《工人日报》）

病人到医院就医看病，就是想知道自己所患的是什么病，吃的是什么药。医生在书写病历和处方时，把字写工整、清晰和规范，让患者看得懂，也是对患者最起码的尊重。如果连这点小事都做不到，还谈什么医疗服务？如此语境下，因医护人员书写的病历字迹潦草以致难以辨认，引发医疗损害责任纠纷，是对“天书病历”的一种警示；特别是，法院认定，由于病历书写问题影响鉴定的不利后果，应该由医疗机构承担，维护了患者的合法权益。

事实上，正是因为手写工整病历、处方，已经成为一种稀罕之物，这起因病历问题引发的医疗损害责任纠纷案，才会入选“案例大讲坛”。与之相对应的是，如今“天书病历”和“天书处方”频现，饱受社会诟病。不可否认，“天书病历”和“天书处方”频现，从小处讲，有违医疗规范和职业道德；从大处讲，侵犯了患者的知情权和选择权。特别是，从深层面来看，“天书病历”和“天书处方”频现，有的是利益驱动和医德缺失所致，如开“大处方”、过度诊疗等。

按照有关法律规定，病历、处方属于证据一类，因此，它们具有科学性、权威性及严肃性，一旦发生误诊、错诊引起医疗纠纷时，它们将发挥直接的作用。事实上，医患之间信息不对称，是引起医患纠纷的重要原因。鉴于此，原卫生部2010年制定的《病历书写基本规范》要求，“病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确”。同时，消费者权益保护法也有明确规定：“消费者享有知悉其购买、使用商品或者接受服务的真实情况的权利。”既然“天书病历”和“天书处方”，有违相关法律和医疗规范，就应该进行规避和治理。

可见，病历潦草医院担责，倒逼规范医疗服务。然而，规范医疗服务，仅有“工整病历”还不够。首先，完善的医疗信息化，可以满足患者的知情权，减少医患纠纷，多方促进医患之间的信息对称。一方面，应倡导医生多开电子病历和处方，并告知患者电子病历和处方的内容，避免不必要的药品浪费；另一方面，患者应主动提出知情要求，与医生共同商定相关诊疗方案，发现医生有违规行为，应及时投诉。

同时，应积极开发医疗价格监管信息系统，将药品、检查价格录入后，医生根据患者既往病史首先识别病人病情，如果出现“大处方”等不良诊疗情况，卫生监管部门点评或约谈医生，情况严重将进行公示、警告和处罚。特别是，治理“大处方”现象，仍需监管部门、医院促进医生合理用药、合理施治，应尽量选择低层次的抗生素，减少不必要的检查和医疗器械，维护患者权益。

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