海口严厉打击欺诈骗取医保行为 住院费超5万元将全面复查

南海网-南国都市报12月11日报道，近日，海南省海口市人力资源和社会保障局、海口市卫生计生委和海口市公安局联合印发《海口市开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动工作方案》，更好地维护基金安全和广大参保人的合法权益。

重点检查8种行为

该方案指出，将聚焦医疗保障领域违法违规和欺诈骗保行为，以定点医疗机构和参保人员为主要检查对象，以住院和门诊服务为主要检查内容，加大医疗保障反欺诈工作力度。其中，海口还成立打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动工作领导小组，抽查32家医疗机构。

在检查医疗机构方面，通知指出，重点检查定点医疗机构通过违法违规和欺诈骗保等手段，骗取、套取医保基金的行为。包括通过虚假宣传，以体检等名目诱导、骗取参保人员住院等;留存、盗刷、冒用参保人员社会保障卡等行为;人证不符、恶意挂床住院、虚构医疗服务、伪造医疗文书或票据等行为;协助参保人员开具药品用于变现，从而套取医保基金等不法行为;虚记或多记药品、诊疗项目、医用耗材、医疗服务设施费用的行为;串换药品、器械、诊疗项目等行为;分解收费、超标准收费、重复收费、套用项目收费等违规收费行为;不合理诊疗和其他违法违规及欺诈骗保等行为。

住院费超5万将复查

通知指出，重点检查异地就医手工报销和就诊频次较多、使用医保基金较多的参保人员就医购药行为。

复查大额医疗费用票据。对2017年以来住院医疗费用超过5万元(具体额度各地可根据情况调整，下同)的票据全面复查。结合智能监控数据，对5万元以下票据抽样复查。

复查过高门诊费用的真实性。重点复查2017年以来，年度门诊医疗费用明显增高参保人员的就医情况。对门诊费用排名前100位的参保人员进行全面复查。

通知要求，对查实的违法违规案例，根据医疗保障管理有关规定进行处理。对违反医疗保险协议约定的，经办机构按协议约定进行处理，并对机构主要负责人和违规参保人员进行约谈;对涉嫌犯罪的，视情形分别移送公安机关或纪委监察委处理。 

（原题为《海口将严厉打击欺诈骗保行为 住院费超5万将全面复查》）

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