人社部和专家解析医疗和生育保险相关政策

大病保障患上“关系依赖症”

12个地区试点生育保险和职工基本医疗保险合并实施目前已逾一年。一段时间以来,关于医保和生育险的网文持续在一些网络平台传播,引发公众讨论。“医保规定住院不能超15天”“看病前要到社区医院转一下,否则不报销”“男职工和不再生育的女职工不用缴生育险”……这些说法是否符合国家政策,存在哪些误解误读?记者采访了人力资源和社会保障部相关负责人以及专家学者,解析医疗保险和生育保险的相关政策。

先到社区医院然后转院才能报销,医保规定住院不能超15天?

回应:基层首诊并非强制规定,医保无住院费用、天数限制

“基层首诊并非强制规定,患者可自由选择医保定点医疗机构就医,不需要任何转诊手续。”中国社科院人口与劳动经济研究所社会保障研究室主任陈秋霖说,基层首诊和双向转诊主要通过报销杠杆实现。基层诊疗报销比例比大医院高,以此鼓励引导患者去基层首诊,实现分级诊疗,但基层首诊并非强制规定。“医保政策从未规定过参保人员住院费用限额。”陈秋霖说,“卫生健康主管部门对医疗机构次均费用有考核,对平均住院日有规定；医保部门对医疗机构医疗费用总额控制,对于部分病种实行单病种限价,相应的病种不能超过一定的限额,但这些都是针对医疗机构的,是总量控制,并不针对单个病人。即使医院超过医保限额,也不会让参保人自付医疗费。”

网上有一种说法:“医保住院有天数限制,15天住院限制是铁规。”对此,陈秋霖表示,“医疗机构有平均住院日考核,限定住院天数并不针对单个病人。现实中,有的患者住院时间过长,为了降低平均住院日,个别医院会要求病人出院,然后重新住院。但医保部门没有这方面的规定。”

医保断缴3个月余额清零,个人账户的钱可自由使用?

回应:个人医保账户不会清零,但限制支付范围,不能套现

中国社科院经济所公共经济研究室主任王震介绍,以职工医保为例,实行统筹加个人账户的制度,而且连续缴费满一定年限后(一般25年,也有20年或15年),退休无需缴费即可享受待遇。断缴3个月后,统筹账户计算连续缴费年限需重新开始计算,原来的缴费年限清零。但一些地区也允许在退休时补缴,以达到连续缴费年限,“个人账户里的钱都是自己的,不会清零。”“对于城乡居民医保,实行现收现付制,不存在个人账户,也就没有清零的说法。”王震说,一些地区规定断缴一定时间后(各地时间不同),就不再享受待遇,无法报销,但只要重新缴费就可在次月享受待遇。

医保卡个人账户归属个人,但其基金构成除了个人缴费外,还有统筹基金划入部分,因此要严格按照个人账户支付范围使用,不得随意套现、串换物品。个人账户只能限于医疗用途。陈秋霖说,部分省市实现医保账户家人共济,可支付配偶、子女、父母的医疗保障费用,仅限于直系亲属和配偶,不能随意借给别人刷卡。

不少地方增加生育奖励假,职工生育津贴也相应增加了?

回应:目前国家对生育奖励假和津贴没有统一规定

“生育保险的待遇包括生育时产生的住院、分娩等医疗费用的报销,以及女职工产假期间的生育津贴。”王震说,用人单位参加生育保险后,本单位女职工生育期间的医疗费用以及产假期间的工资都无需单位承担,而是由生育保险基金支付。人社部医疗保险司有关负责人介绍,“生育津贴是生育保险待遇的一部分,其发放是按照职工所在用人单位月缴费平均工资除以30天,再乘以产假天数计发。各地实际情况不同,对生育保险申报的期限规定也不相同,有3个月、6个月的,还有1年的。一般要求在规定的期限内申领。一些地区试点生育保险和职工基本医疗保险合并实施,加强生育和医疗保险的基金管理,扩大覆盖面,合并实施后,生育保险的待遇不变。”

这位负责人说,符合法律、法规规定生育子女的夫妻,可以获得延长生育假的奖励或者其他福利待遇。由于各地实际情况不同,并未对生育奖励假进行统一规定,新增加生育奖励假纳入生育津贴支付范围,其工资由生育保险基金按照生育津贴支付标准支付。但全国有七八个省市并没有延长生育奖励假,也没有增加职工生育津贴。

男职工和不再生育的女职工不用缴生育险?

回应:生育险强制参保,用人单位须为所有职工缴纳

一些公众和企业经营者认为,“男职工不生孩子,所以生育保险和男职工没关系”“生育保险只是生育时有用,不再生育的话就可不缴纳”。

对此,王震说,生育保险是法定社会保险,强制参保。生育险对应的风险是企业雇佣女职工的风险,应对的是企业的风险,而不是职工的风险。生育险只须企业缴费。不论其用人单位有无女职工,也不论女职工是否在生育期,用人单位都应该为其职工参加生育保险。生育保险的缴费全部由单位承担,个人无需缴费。因此,即使一个单位都是男职工,也应该参加生育保险；女职工不再生育,单位也应当继续参加生育保险。

(据新华网记者王君平)

病魔来袭,能力范围之内寻求最好的诊疗是人之常情。然而,由于医保拨付、考核指标、学科发展等多重因素,转诊并不容易,甚至不找关系就办不下来。经济条件不好的患者不得不忍痛放弃转诊。

疑难重症找关系才办成转诊

2018年3月,江西省南昌市民张华(化名)的母亲在南昌市某三甲医院确诊患上了罕见的黑色素瘤。黑色素瘤是皮肤癌中恶性程度排名最高的肿瘤之一,病情发展极快,且容易远端转移。

张华询问得知,黑色素瘤患者一般都会选择前往北京、广东等地的两三家医院就诊。母亲确诊的医院2017年全年仅收治数例此类病人,而北京的一家医院设有专门的黑色素瘤科,每天挂号患者近百例。

按照流程,张华的母亲要到北京的医院治疗,首先要办理转诊申请。如未办理转诊,城镇职工参保患者治疗费用医保报销相比转诊要降低10个百分点。居民医保的影响更大,只能报销35%。

张华向母亲的主治医生咨询转诊事宜,医生说:“只办理过出院,办转院要去医院医务科领取申请表。”来到医务科后,工作人员告知“未办过转诊,只能办出院”,连申请表都没有拿到。

在医院办理转诊未果后,张华拨打当地医保部门电话,工作人员告知,在医保部门也能领取申请表,但也要按照流程先通过医院相关科室、医务科的审核盖章,“我们只负责盖转诊申请表上的最后一个章。”

最后,张华辗转多人找关系,才联系到这家医院的一位内部人士,拿到转诊申请表,完成逐级审核。“如果找不到关系,也只能办出院,毕竟病情不等人。”张华庆幸自己尽管费尽周折,最终还是成功转诊。在北京,她遇到很多未能转诊的病友,只能自己多花钱,得不到本该享有的医保报销比例。

“转走花的钱,要转出医院负责”

转诊之路为何如此艰难?有业内人士告诉半月谈记者,影响三甲医院之间转诊的关键,在于患者转诊所引发的一系列“账”。

为患者转诊开绿灯,意味着医院要为患者承担一定资金风险。张华向一位医生好友咨询转诊事宜。这名医生当面给医务科打电话,医务科答复:“患者转诊后去异地就医产生的可报销费用,一般由转出医院先行垫付,医院存在垫付后无法通过医保局审核结算的可能。”

这名医生对张华坦言,从医近5年自己手上只办过一例转诊,还是医院里的同事。“病情紧急,患者在转诊受阻情况下大多都会放弃,毕竟首先要考虑救治问题。”

一位任职院长十余年的医院负责人说,一般来说,治疗同一种疾病,一些大城市医院要比省内医院至少多花费30%左右,这意味着当地医保资金要支出更多。医保基金归地方统筹,在满足本地需求都紧张的情况下,管理部门当然不希望医保资金外流。

江西一设区市医保局负责人告诉半月谈记者,患者转诊难,在一定程度上也与公立医院综合改革中关于转诊转院率的考核指标有关。他认为,公立医院综合改革设置这一指标,不是为了“卡”患者,而是约束一些在当地就能解决、浪费医疗支出的转诊转院行为。

“如果全部转走,医院在这一方面的学科就很难有进步。”这名受访的医院负责人还指出,没有大量的病例治疗积累,临床业务提升就无从谈起,医院留患者也有这个考虑。

能否转诊到底听谁的?

“能否治疗很难有明确的判断标准,有些病例省内医院的确可以收治,但治疗效果会存在较大差异。”一名医生的话让张华不禁疑惑,患者能否转诊到底有无标准可循。她带着母亲在北京求医,就遇到有病友因地方医院前期诊断或处理不当,导致病情延误或加速发展。

根据医院级别制定差异化报销比例,是推进分级诊疗、引导患者科学合理就医的重要举措。南昌市卫生计生委一处室负责人告诉半月谈记者,不同级别的医院各自功能定位不同,如超出诊疗范围必须转诊,而张华遇到的问题属于从三甲医院到三甲医院,在地位上双方属平级关系,能否转诊只能由就诊医院判断。

根据就诊医院的级别,实施差异化医保支付,忽略了当前各地医疗机构虽同级却不均质的现实情况。一名受访工作人员表示,受资源投入、群众就医信任度和就医习惯等因素影响,不同地区的同级别医疗机构诊疗水平可能存在较大差距。

江西某地市一家三甲医院副院长认为,医保差异化支付是为了减少一些原本在当地就可治疗,却因就医习惯和对医疗机构的不信任,不顾一切涌向大医院的诊疗行为,目的在于减少医疗资源浪费。“但对一些确有需要的重症患者,还是应从患者的病情出发,坚持以人为本处理。”

(据新华网记者袁慧晶高皓亮)

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