健康大管家为居民健康守门历下医院“家庭医生签约”工作亮点频现

去年11月，李利华（右一）在入户随访过程中，向居民详细介绍家庭医生签约内容和医保政策。（杨晨 摄）

上级医院的专家来社区坐诊，签约家庭医生的居民在社区内即可享受到区级医院的诊疗水平。□本报记者杨晨

通讯员孟宇

党的十九大报告提出，加强基层医疗卫生服务体系和全科医生队伍建设。只有让更多家庭医生进家来，才能为人民群众提供全方位全周期健康服务，为健康中国助力。近年来，历下医院迎来深化公立医院改革的全面挑战，多地点执业、分级诊疗、家庭医师签约以及慢病管理等政策也给医院提供了难得的发展机遇。2016年7月，历下医院下设的甸柳一居社区卫生服务站在辖区居民的期盼下正式成立。作为历下医院下设的9个社区卫生服务中心（站）之一，它不仅发展成为全区社区慢病管理的试点，更在“家庭医生签约”方面亮点频现，以居民需求为切入点，用“政策红利”吸引居民自愿签约，为居民量身打造健康服务，走在了全区、全市甚至全省社区卫生服务工作的前列，成为历下医院坚持“惠民医疗”政策、推进全省首善之区建设的一个典型缩影。

2017年11月，甸柳一居社区卫生服务站在辖区内开展了为期1个月的“入户随访建档及家庭医生签约”活动，甸柳一居社区卫生服务站的社区卫生团队利用每天下班后的时间（晚上6点之后），挨家挨户入户随访建档，走访了38栋居民楼、2268户居民，累计加班103个小时，实现单月签约数超过3100人。正如甸柳一居社区卫生服务站主任李利华所说，“有历下医院，有签约医联体合作的三甲医院做我们的坚强后盾，我们没有后顾之忧。”近年来，历下医院与多家三甲医院合作，借助多地点执业政策，做好“专家库”建设，为医院发展提供智力支持。邀请北京协和医院、齐鲁医院、省立医院、市中心医院等省内外知名专家会诊、坐诊、查房、手术，逐步提高医院的医疗技术水平。让居民在历下医院就能享受到省内外三级医院的诊疗水平。同时与北京301医院、北京天坛医院等9家医院建立远程会诊联系，邀请全国排名前十的学科专家提供远程会诊服务。真正实现了让辖区居民足不出户，或用最短的时间，花最少的费用，在社区或历下医院就能享受到三级医院的诊疗水平和优质舒心的服务。签约家庭医生拥有24小时健康大管家

“家庭医生，对于很多人来说可能还是一个相对陌生的概念。家庭医生不只是一种职业的称呼，更像是一个家庭的‘健康管家\’，帮助居民养成健康生活方式、不生病或少生病，体现的是基层服务模式与大医院服务模式的不同。”李利华告诉记者，甸柳一居社区卫生服务站充分发挥甸柳一居居委会群众基础深厚的优势，与居委会联合开展“老有所依、中有所托、少有所靠”的家庭医生签约活动，承诺签而有约，签而必管，是一个长期的动态管理，签约质量完全可以保证。社区还制定了以家庭医生签约为基础，开展综合健康管理，结合有序诊疗，进行动态管理的四步服务路径，坚持以“签约服务一个点，满意一个面，感动一小片，连成一大片”的服务宗旨，最终达到健康服务的全覆盖。

居民为什么签约家庭医生，签约后有什么好处，签约能提供什么服务，这是居民最关心的问题。家庭医生就是社区居民24小时的健康大管家。让居民养成“有健康方面的事就找签约主管大夫”的习惯。在甸柳一居，居民在社区卫生服务站正常上班期间如有健康问题，可以随时到社区就诊或直接联系签约主管大夫。下班后则可以随时拨打社区卫生服务站主任李利华或签约主管大夫的电话，进行健康咨询。咨询内容主要包括用药指导、常见病处理（出现症状的排除诊断）和看病指导。

“签约家庭医生先要填写协议书，建立居民健康档案和家庭成员信息表，签约一周左右，家庭医生团队会入户1次，并根据健康状况每年为其制定一个‘健康规划\’，之后每月上门随访一次。今后，无论身处何地，签约人及家人的身体状况都能得到及时的关注，并第一时间提供专业指导，给出合理化建议。实现了有病早发现、早诊断、早治疗，避免居民自己到医院就诊时不知挂什么科及过度检查，缩短看病时间，降低医疗费用。”李利华介绍，甸柳一居社区卫生服务站共有两组家庭医生团队，每组家庭医生团队由1位大夫和3位护士组成，签约后可以享受免费上门服务，免费4次血糖及心电图检查，65岁以上老人免费查体，免费24小时健康咨询服务，抽血后免费送到历下医院及拿化验结果，签约人的家庭成员在历下医院查体享受8折套餐优惠。对长期卧床或行动不便的居民采取上门随访服务。

据统计，2017年11月“入户随访建档及家庭医生签约”活动共签约3100余人，签约期间为居民免费做心电图1500余张，免费测血糖1000多人次，免费上门预约随访100多次，打电话预约随访5000多个，测血压1000多次,分别完善个人健康资料及健康计划。同时做好分类管理，对有健康异常的居民签约团队通过电话预约来社区随诊，对不能来社区的居民进行入户随访复查，对于病情稍

复杂或是社区卫生站解决不了

的疾病或检查，请医院慢病

团队来社区，由家庭医生团队带领入户随访，并

以多科室会诊形式

进行随访。

入户随访建档真正对居民的健康负责

去年11月份，甸柳一居社区卫生服务站在辖区内开展了为期1个月的“入户随访建档及家庭医生签约”活动。11月7日晚8点，泉城渐渐入夜。甸柳一居4区5号楼却依然热闹非凡。此时，甸柳一居社区卫生服务站的社区卫生团队在该楼楼长杨胜叶的带领下正在进行入户随访建档。“小张，咱社区正在开展家庭医生签约服务，这个对居民健康管理好处很多，社区医生可以充分了解你的健康情况，进行针对性的健康指导，而且不需要缴纳费用，你可以考虑一下。”在楼长杨胜叶的介绍下，社区卫生团队仅用两个晚上，便与5号楼两个单元40余户居民，全部完成了家庭医生签约。

“为了我们的健康，社区大夫们真的很拼。整个11月他们没休息过一天，每天加班到晚上9点多才下班，就是想把家庭医生签约工作做好，真正当好居民健康的守门人。我们这些楼长们都觉得这个事很有意义，也愿意去配合他们的工作。”在采访中，楼长杨胜叶告诉记者，李利华通过社区党支部联系到每位楼长，在楼长的带领下挨家挨户进行走访，告诉他们家庭医生签约的好处。李利华告诉记者，如何迅速开展社区的各项工作，如何让居民了解社区，了解基本医疗及公卫政策，是社区卫生服务站必须要解决的难题。“我们决定，还是以家庭医生为突破口，让居民了解签约家庭医生的好处，也让我们掌握好社区居民的身体健康状况，以便进一步

开展工作。”

在甸柳一居社区卫生服务站的一份加班表中记者看到，去年11月份，社区卫生团队每个人的平均加班时间为85个小时，最长的甚至达到96个小时。加班时间有90个小时的颜莲告诉记者，“11月恰巧赶上几次降温。为了保证居民下班在家，又不耽误他们吃饭，我们都是6点以后进行走访，所以每次我们都穿两个棉坎肩。虽然很冷很辛苦，但这一切都是值得的。”整个入户期间，让颜莲印象最深的，就是一位双膝关节进行过置换手术的妇女。“由于她5年没有下过床了，见到社区大夫上门服务，心情特别激动。还约我们第二天早上再去为她测量血糖。”第二天一早，颜莲一行如约来到她的身边，为她测量了血压、血糖，做了心电图，并建立了社区居民健康档案。临走时，她激动地拉着颜莲的手说：“感谢你们的上门服务，让我感受到社区大家庭的温暖。以后生病也不害怕了，有你们守护，我们觉得放心！”

“甸柳一居是全国知名的‘明星社区\’，全国闻名的‘小巷总理\’陈叶翠虽然已经离我们远去了，可她为民服务的精神永远留在我们心中。”李利华说，“甸柳一居社区卫生服务站建站时间不足两年，可群众基础却特别扎实，这其中陈叶翠主任就在前期给了我们很有力的支持。我们现在能做的不是停留在纸面上去学习她的精神，而是要踏踏实实做些事情，真正对社区居民的健康负责。”

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